FORMULIR HOME VISIT PESERTA BPJS KESEHATAN

A. DATA DASAR
1. Nama Kepala Kelua:
2. Nomor Kartu JKN :
3. Alamat rumah :
RT/RW : / Desa/Kel :
Kabupaten :
4. No. Tlp rumah/HP :
5. Pekerjaan/Instansi :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Hubu Merok
Golon Riwayat Penyakit
ngan Nomor Kartu JKN gan Alergi ok
No Nama Usia Keluar
Darah Obat Hipert DM TBC Asma
ga ensi

C. LINGKUNGAN

1. Higiene rumah : baik / cukup / kurang / buruk

secara umum

2. Lantai rumah : tanah / ubin / keramik

3. Jendela rumah : cukup / kurang / tidak ada
4. Sumber air bersih : sumur / sungai / PDAM
5. Jamban : baik / buruk / tidak ada

Tempat
6. pembuangan : baik / buruk / tidak ada
sampah

7. Hewan peliharaan : kucing / anjing / ayam / burung /ikan / sapi

lainnya :

D. KESEHATAN MATERNAL
1. Menikah tahun :
2. Kontrasepsi :
3. Riwayat kehamilan : kali
4. Riwayat persalinan : kali, spontan ........ kali, sectio .......... Kali
5. Abortus : kali

E. RIWAYAT IMUNISASI ANAK

No Anak ke- BCG DPT Polio Campak Hepatitis B

.............................., ............................
Petugas Yang dikunjungi
( ............................................ ) ( ............................................ )
ayat Penyakit
Ket
Tiroi Oper
d asi

......................