A.

Data Umum

1. Nama kepala keluarga : W.G

2. Umur : 35 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : TNI AD /INTEL
7. Suku/Bangsa :Talaud/Indonesia
8. Alamat : Kompi Bantuan 712 Rider Paniki Bawah
9. Komposisi Keluarga :

No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Kelamin klg terakhir

1 C.M Perempuan 25 Tahun Istri S1 Keperawatan IRT

2 D.L Laki-Laki 2 Tahun Anak PAUD Belum

Bekerja

B. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga inti

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejatera III

3 Agama Kristen Protestan

4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan : Rp. 7.5000.000/bulan
5 Aktivitas rekreasi Ke pantai
6 Alat/media komunikasi Handphone

7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada

keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan RS TkIII R.W Mogisidi Teling & Puskesmas

9 Jarak pelayanan kesehatan 2 km dari rumah ke puskesmas 16,5 dari rumah

ke rs
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Kendaraan Mobil & Motor
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang TD, BB, Periksa Kolestrol
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Belum menggunakan jenis KB apapun

13 Memiliki Asuransi kesehatan Jenis asuransi kesehatan : BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Di RS TkIII R.W Mogisidi Teling

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif samapai usia 3 bulan
17 Akses sarana air bersih Sumur / Bersih
18 Mempunyai Jamban Sehat Kloset duduk / Bersih
19 Manajemen sampah Di bakar & di timbun

20 Jenis hewan Tidak memiliki hewan peliharaan

21 Aktivitas fisik Senam pagi
22 Konsumsi sayur dan buah Rutin tiap minggu

23 Konsumsi Rokok Dua hari sebungkus rokok

24 Konsumsi Alkohol Anggota keluarga mengkonsumsi alkohol
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih
26 Pola Tidur Tidur malam 6-7 jam (22.00-05.00)
27 Manajemen stress Dengan melakukan video call bersama suami
dikarenakan LDR

Harapan Keluarga :
Sehat- sehat selalu dan terhindar dari penyakit dan marabahaya untuk setiap anggota
keluarga.Serta ingin bertemu dengan suami tercinta yang sedang mengikuti pendidikan di
Bandung selama 1 tahun
A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : R.I

2. Umur : 47 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : TNI AD
7. Suku/Bangsa :Makasar/Indonesia
8. Alamat : Kompi Bantuan 172 Rider Paniki Bawah
9. Komposisi Keluarga :

No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerja

Kelamin klg terakhir an

1 W.N Perempuan 49 Tahun Istri SMA IRT

2 I.I Laki-Laki 22 Tahun Anak SMA TNI AD

B. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti

2. Tingkat Kesejahteraan Keluarga Keluarga Sejahtera III

3 Agama Islam
4 Status Sosial ekonomi: Penghasilan : Rp. 5.6000.000/bulan
5 Aktivitas rekreasi Jalan –jalan ke pantai saat sedang cuti kerja
6 Alat/media komunikasi Handphone

7 Penyakit yang diderita anggota Tidak ada

keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan RS TkIII R.W Mogisidi Teling & Batalion
Bailing Tuminting

9 Jarak pelayanan kesehatan 16,5 dari rumah ke rs

10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Kendaraan Mobil
 11 Jenis pelayanan kesehatan yang TTV,BB.pemeriksaan asam urat ,gula
pernah diterima darah,dan kolestrol
12 Memiliki Asuransi kesehatan Jenis asuransi kesehatan : BPJS

13 Status Imunisasi Lengkap

14 Akses sarana air bersih Sumur / Bersih
15 Mempunyai Jamban Sehat Kloset duduk / Bersih
16 Manajemen sampah Di bakar & di timbun

17 Jenis hewan Tidak memiliki hewan peliharaan

18 Aktivitas fisik Olahraga pagi & menyapu halaman
19 Konsumsi sayur dan buah Rutin tiap minggu

20 Konsumsi Rokok Tidak merokok

21 Konsumsi Alkohol Tidak mengkonsumsi alkohol
22 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih
23 Pola Tidur Tidur malam 6 jam dari jam (22.00-04.00)
24 Personal Hygiene Mandi 3 kali sehri
25 Manajemen stress Mengatasi stress dengan tidur dan menelefon
orang tua

Harapan Keluarga :
Sehat- sehat selalu dan bisa betemu dengan orang tua yang jauh dikarenakan faktor LDR
serta berharap ingin mendapatkan calon istri sebagai pendaping hidup