KUESIONER

PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatanmasyarak
STIKES BHAMADA
atdesa

A. Data Inti
1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Agama :
c. Suku :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Tanggal pengkajian :
h. Susunan anggota keluarga :
B. Daftar Anggota Keluarga
Isilah tabel berikut sesuai dengan anggota keluarga
Imunisasi
Riwayat
No Nama Umur Sex Hub.kk Agama Pend. Pekerjaan Balita &
Peny.
Bumil

PENGETAHUAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI

Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Ibu hamil yang mengalami panas tinggi merupakan tanda bahaya kehamilan
2. Perdarahan melalui jalan lahir pada kehamilan trimester pertama merupakan
tanda bahaya yang dapat menyebabkan keguguran
3. Ketuban pecah sebelum waktunya dapat mengakibatkan infeksi yang dapat
membahayakan ibu dan janin
Keluar darah segar dari jalan lahir pada ibu hamil 8 bulan merupakan keadaan
normal bahwa persalinan sudah dekat
4. Mual muntah secara berlebihan yang menimbulkan dehidrasi dapat
membahayakan ibu dan janin
5. Umur yang baik untuk merencanakan kehamilan adalah diatas 20 tahun
6. Tekanan darah tinggi pada ibu hamil merupakan tanda bahaya kehamilan
7. Tanda bayi baru lahir sehat memiliki berat lahir 2500-4000 gram
 KUESIONER
PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatanmasyarak
STIKES BHAMADA
atdesa

8. ASI eksklusif merupakan makanan yang paling baik untuk bayi usia 0-6 bulan
9. Olahraga ringan pada saat kehamilan 8/9 bulan dapat mengurangi resiko
perdarahan
10. Janin dirasakan kurang bergerak dibandingkan sebelumnya merupakan tanda
bahaya kehamilan
11. Riwayat penyakit kronik seperti diabetes, hipertensi dan asma dapat beresiko
tinggi terhadap kehamilan

SIKAP IBU HAMIL RESIKO TINGGI

Keterangan:
SS : Sangat Setuju KS :Kurang Setuju
S : Setuju TS :Tidak Setuju
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

NO PERNYATAAN SS S KS TS
Menghindari merokok atau terpapar asap rokok dapat mengurangi
1.
resiko tinggi kehamilan
Ibu melakukan senam hamil secara teratur ketika usia kehamilan 6-9
2.
bulan
3. Ibu memeriksakan kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan
3. Ibu memberikan susu formula sebagai pengganti ASI pada saat bekerja
4. Setiap ibu hamil harus mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toxoid)
Pemeriksaan kehamilan secara teratur pada petugas kesehatan dapat
5.
mengetahui adanya kehamilan resiko tinggi
Pemanfaatan posyandu/ pukesmas dapat membantu mengetahui
6.
kehamilan resiko tinggi
Menghindari stres berlebihan saat kehamilan dapat mengurangi resiko
7.
gangguan kehamilan
Terlambatnya mencari pertolongan sering disebabkan ketidaktahuan
8.
tanda bahaya kehamilan
Menghindari minum obat tanpa resep dokter mengurangi resiko tinggi
9
bahaya kehamilan
Menjaga kebersihan diri dapat meningkatkan rasa nyaman saat
10
kehamilan
 KUESIONER
PENGKAJIAN
PRODI SI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
Kesehatanmasyarak
STIKES BHAMADA
atdesa

KETRAMPILANIBU HAMIL RESIKO TINGGI

Keterangan:
S : Selalu ( setiap hari) KK : Kadang-kadang ( 2x-3x seminggu)
TP : Tidak pernah

Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

N PERNYATAAN S KK TP
O
1. Ibu memeriksakan kehamilan secara rutin (minimal 3x kunjungan)
2. Ibu pernah mencari iformasi tentang kondisi kehamilan
3. Ibu menanyakan kondisi kesehatan ibu pada petugas kesehatan
4. Ibu mengkonsumsi tablet Fe saat proses kehamilan untuk mencegah terjadinya
anemia (kurang darah).
5. Ibu mengkonsumsi daun katuk selama proses menyusui untuk memperlancar
ASI
6. Saat terjadi perdarahan pada kehamilan segera memeriksakan ke pelayanan
kesehatan terdekat
7. Ibu memberikan makanan tambahan selain ASI pada bayi umur diatas 6 bulan
8. Perawatan payudara dilakukan secara teratur sebelum ASI diberikan
9. Ibu mencuci tangan sebelum menyusui
10. Ibu hamil sering jalan kaki di usia 9 bulan/ menjelang peralinan untuk
memperlancar proses persalinan