RUMAH SAKIT PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

IBU DAN ANAK KESELAMATAN PASIEN

AL IHSAN Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
Simpang Empat
019/SPO/RSIA- 00 1/3
A/PMKP/2018

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan

PROSEDUR 28-05-2018 Direktur RUMAH SAKIT IBU DAN
OPERASIONAL ANAK AL IHSAN Simpang Empat,
(SPO)

PENGERTIAN Langkah-langkah perencanaan, pelaksanaan dan monitoring,

pengawasan dan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
TUJUAN Sebagai acuan komite mutu dalam pelaksanaan program PMKP
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Utama tentang Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Perencanaan
Dalam merencanakan program PMKP dibahas bersama dengan
pimpinan RS, yang meliputi :
 Peran rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan
(PDSA)
 Peningkatan multidisiplin dengan semua bagian/ departemen
dan unit kerja pelayanan di rumah sakit dimmasukkan dalam
program
 Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan
mutu dan keselamatan, antara lain : pengendalian mutu di
laboratorium klinis, program manajemen resiko, program
manajemen resiko fasilitas, indikator klinis, dll
 Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan
yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
 Kegiatan dalam program PMKP masing-masing dibuat kerangka
acuannya

PROSEDUR 2. Pelaksanaan
  Pelaksanaan program PMKP berkoordinasi dengan unit kerja
rumah sakit sesuai kegiatan yang dilaksanakan
 Setelah pelaksaan kegiatan dibuat laporan pelaksanaan kegiatan
dan dilaporkan kepada pimpinan dan unit terkait, paling lambat
1 bulan berikutnya
 Kebutuhan anggaran dalam pelaksanaan program PMKP melalui
anggaran komite mutu dan unit terkait sesuai kegiatan yang
diprogramkan
 Dalam pelaksanaan kegiatan berkoordinasi dengan semua
komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian
 Bila dibutuhkan dapat memanggil nara sumber bila dibutuhkan

3. Monitoring Pelaksanaan
 Tiap triwulan ketua komite mutu membuat laporan realisasi
pelaksanaan kegiatan program PMKP yang meliputi
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang telah diprogram dan
realisasi pencapaian program
 Dalam pertemuan komite mutu dengan pimpinan RS
diagendakan pembahasan pelaksanaan program PMKP untuk
memonitor pelaksaan program PMKP

4. Pengawasan dan Pelaporan

 Setiap akhir pelaksanaan kegiatan dalam program PMKP dibuat
laporan pelaksanaan kegiatan
 Pada akhir tahun ketua komite mutu membuat laporan PMKP
dan evaluasi secara keseluruhan kegiatan yang telah dilakukan
 Laporan pelaksanaa program PMKP dilaporkan kepada
pimpinan RS untuk mendapat saran dan masukan sebagai dasar
tindak lanjut program
 Mekanisme pengawasan dan evaluasi program PMKP pada
kegiatan sasaran keselamatan pasien melalui Audit Keperawatan
setiap 6-12 bulan sekali oleh komite kekeprawatan
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
sosialisasikan kepada unit sebagai dasar program kegiatan
tahunan unit

 Hambatan-hambatan dalam pelaksanaan program PMKP

dibahas dalam pertemuan komite mutu dengan pimpinan RS
 untuk mencari solusi penyelesaiannya
UNIT TERKAIT Seluruh unit kerja