SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah Orang Tua/Wali dari Siswa:

Nama :

NIS :

L/P :

Kelas :

Sekolah :

Dengan ini mengizinkan kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti “Kejuaraan
Bakti Negara Cup Tahun 2020” selama empat hari dari hari/tanggal Minggu, 23
februari 2020 s/d Rabu, 26 Februai 2020 bertempat di Gedung Olahraga (GOR) SMA N 1
Susut dan bersedia bertanggung jawab bersama apabila selama kejuaraan terjadi hal
yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan dibuat, untuk dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

Siakin,
Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali Siswa