PERJANJIAN KERJASAMA (MOU)

ANTARA

BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

DENGAN
UPT PUSKESMAS KENDAL

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN & NEONATAL

BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
TAHUN 2020
 PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA BIDAN PRAKTEK MANDIRI
DENGAN UPT PUSKESMAS KENDAL
TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN & NEONATAL BAGI

PESERTA BPJS KESEHATAN
TAHUN 2020

NOMOR : 578/VIII/PKM-Rambah/2020
Perjanjian kerja sama ini dibuat dan di tanda tangani di Rokan Hulu, pada hari
kamis, tanggal 05 bulan Maret tahun 2020, oleh dan antara :
1. Halifa Rumbaty, Amd.Keb , yang berkedudukan dan bertempat tinggal di Jl.
Tuanku Tambusai, Km 12, Kecamatan Rambah Samo, Kab. Rohul, Provinsi
Riau dalam hal ini bertindak sebagai bidan praktek mandiri dengan penetapan
(Surat Izin Praktek Bidan) yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”;
2. Bd Boki, STr,Keb., M.Kes, yang berkedudukan dan di jln baru dalam hal ini
bertindak selaku Kepala Puskesmas di pelayanan dasar dalam jabatannya
tersebut yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”. Menyatakan
bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama- sama
disebut “PARA PIHAK” dan masing-masing disebut “PIHAK”. PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut „Perjanjian‟) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA meminta PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
kesehatan kebidanan dan neonatal bagi peserta BPJS kesehatan difasilitas
kesehatan dibawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan surat edaran
Mentri Kesehatan RI Nomor 31 tahun 2016 tentang Standar tarif pelayanan
kesehatan pada Faskes tingkat pertama dan Faskes tingkat lanjutan dalam
penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan PIHAK KEDUA menyetujui
permintaan tersebut.

BAB I
PELAYANAN MEDIK
1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
2. Pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), Persalinan normal,
nifas (paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
3. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
4. Persalinan pervaginam tanpa penyulit
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan.

BAB II
PROSEDUR PELAYANAN
1. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK KEDUA (proses
administrasi);
2. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
3. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan,
persalinan dan pasca melahirkan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan dan
atau obat;
4. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-
masing Faskes;
5. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
6. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
7. Apabila Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan ;
8. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan
ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka
Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK KEDUA sesuai dengan sistem
rujukan yang berlaku;
9. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal
rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes
dengan format sesuai ketentuan PIHAK KEDUA;
10. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.

BAB III
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Biaya di bayarkan termasuk biaya pajak pajak yang berlaku, sedangkan
mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada
peraturan perundangan yang berlaku. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) -
Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak
 JENIS DAN TARIF PELAYANAN
Tarif (Rp)
No Jenis Pelayanan Tergantung
Negosiasi
1. Pemeriksaan ANC 20.000 - 25.000
2. Pemeriksaan PNC/neonatus 20.000 - 25.000
3. Pelayanan KB pemasangan :
- IUD/Implan 850.000 - 150.000
- Suntik 10.000 - 15.000
4. Paket Persalinan Pervaginam Normal 750.000 - 800.000
5. Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi
100.000 - 125.000
Kebidanan dan Neonatal
6. Penanganan Komplikasi KB Paska
100.000 - 125.000
Persalinan

BAB IV
PASAL 6
JANGKA WAKTU KONTRAK
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tangga18 Belas bulan Maret tahun
Dua Ribu Dua Puluh (18 - 03 - 2020) dan berakhir pada tanggal Empat Belas
Bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (18 - 03 - 2021).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan
perjanjian ini .
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini :
PIHAK KEDUA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK PERTAMA
atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian;
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

BAB V
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian
ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum/ domisili yang tetap di Kantor Pengadilan Rokan Rulu.
 BAB VI
PASAL 13
PERUBAHAN/ADDENDUM
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

BAB VII
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai 6000 serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Rambah Bidan Praktek

Bd. Boki, STr.Keb., M.Kes Halifa Rumbaty, Amd.Keb

NIP : 196604301993122003