Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN LEVEL

KODE : FRM/SI/07.07.0
FORM

UNIT KERJA TANGGAL DIKELUARKAN :


UPT Sistem Informasi 29 Juli 2013
JUDUL
NO REVISI : 0
Permintaan Alamat E-mail dengan Domain poltekba.ac.id

DATA PEMILIK ALAMAT E-MAIL DENGAN DOMAIN POLTEKBA.AC.ID

A. DOSEN / TENDIK

Nama Lengkap : ..........................................


NIP : ..........................................
Unit Kerja : ..........................................
Alamat yang Diusulkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @poltekba.ac.id

B. UNIT KERJA
Nama Unit Kerja : ..........................................
Alamat yang Diusulkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @poltekba.ac.id

C. ALAMAT E-MAIL YANG DISETUJUI : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@poltekba.ac.id


(diisi oleh petugas di UPT Sistem Informasi)

(Alamat e-mail perlu memenuhi kriteria penamaan e-mail yang benar, sesuai dengan aturan
pemberian alamat e-mail pada domain poltekba.ac.id, dan belum dipakai oleh dosen/tendik/unit
kerja yang lain)

Balikpapan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala Unit Kerja, Dosen/Tendik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Anda mungkin juga menyukai