KODE : FRM/SI/07.07.0
FORM
A. DOSEN / TENDIK
B. UNIT KERJA
Nama Unit Kerja : ..........................................
Alamat yang Diusulkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @poltekba.ac.id
(Alamat e-mail perlu memenuhi kriteria penamaan e-mail yang benar, sesuai dengan aturan
pemberian alamat e-mail pada domain poltekba.ac.id, dan belum dipakai oleh dosen/tendik/unit
kerja yang lain)
Balikpapan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala Unit Kerja, Dosen/Tendik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)