PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
JL. Mahkota-Kuala Meurisi Telp. (0654) 2210018 Fax. (0654) 2210019
E-mail : acehjayadinkes@yahoo.co.id, Website : dinkes.acehjayakab.go.id
CALANG
Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PENILAIAN

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK) DOKTER GIGI

NAMA : drg, Asnidar Isa

NIP : 19820517 201412 2 001
TEMPAT TUGAS : UPTD PUSKESMAS PANGA
PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Gigi / Profesi Dokter gigi
PANGKAT : III c
JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Gigi Muda ANGKA KREDIT TERAKHIR :

A. KELENGKAPAN BERKAS
NO DOKUMEN ASLI / KOPI KET
1 SK TERAKHIR    
2 PAK LAMA/ TERAKHIR    
3 SKP 2018    
4 LKH/ CHPP    
5 PENILAIAN SKP 2018    
6 REKAP ABSENSI SETIAP BULAN
7 SURAT PERNYATAAN :    
- MELAKUKAN KEG. PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI    
- MELAKUKAN KEG. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
- MELAKUKAN KEG. PENGEMBANGAN PROFESI    
8 KARYA TULIS/SERTIFIKAT DLL (BILA ADA)    
 SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROFESI (STTP)
9    
(BILA ADA)
     

B. PENILAIAN DUPAK
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
ANGKA
ANGKA
KREDIT
KREDIT PERTIBANGAN KE
    UNSUR YANG DINILAI MENURUT
MENURUT TIM PENILAI T
INSTANSI
TIM PENILAI
PENGUSUL
  1 UNSUR UTAMA        
setuju/tidak
    A PENDIDIKAN      
setuju
setuju/tidak
      a  PELAYANAN KESEHATAN GIGI dan MULUT    
setuju
setuju/tidak
      b  PENGABDIAN PADA MASYARAKAT    
setuju
 PENGEMBANGAN PROFESI KEDOKTERAN setuju/tidak
      c GIGI    
setuju
  2 UNSUR PENUNJANG        
setuju/tidak
      a PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI      
setuju
II setuju/tidak
JUMLAH KESELURUHAN
I     setuju  

C. KESIMPULAN/ REKOMENDASI

....................................................................................................................................................
Calang,
Tim Penilai :

1. drg. Asnidar Isa (Ketua) 1.................

2. drg. Fikri Rostina ( Sekretaris) 2....................
3. drg. Said Munawar (Anggota) 3................