Askep TBC
Askep TBC
Pangertian
Penyakit infeksi kronis dengan karakteristik terbentuknya
tuberkel granuloma pada paru.
Etiologi
Mycobacterium tuberkulosis (Amin, M.,1999).
Faktor Resiko
Rasial/Etnik group : Penduduk asli Amerika, Eskimo,
Negro, Imigran dari Asia Tenggara.
Klien dengan ketergantuangan alkhohol dan kimia lain
yang menimbulkan penurunan status kesehatan.
Bayi dan anak di bawah 5 tahun.
Klien dengan penurunan imunitas : HIV positip, terapi
steroid & kemoterapi kanker.
Patofisiologi
Mycobacterium TBC
Tinggal di Alveoli
Sesak
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Kuman
Infeksi primer
Gejala Klinis
1. Demam (subfebris, kadang-kadang 40 - 41 C, seperti
demam influensa.
2. Batuk (kering, produktif, kadang-kadang hemoptoe
(pecahnya pembuluh darah).
3. Sesak napas, jika infiltrasi sudah setengah bagian paru.
4. Nyeri dada, jika infiltrasi sudah ke pleura.
5. Malaise , anoreksia, badan kurus, sakit kepala, meriang,
nyeri otot, keringat malam.
Pengkajian (Doegoes, 1999)
1. Aktivitas /Istirahat
- Kelemahan umum dan kelelahan.
- Napas pendek dgn. Pengerahan tenaga.
- Sulit tidur dgn. Demam/kerungat malam.
- Mimpi buruk.
- Takikardia, takipnea/dispnea.
- Kelemahan otot, nyeri dan kaku.
2. Integritas Ego :
- Perasaan tak berdaya/putus asa.
- Faktor stress : baru/lama.
- Perasaan butuh pertolongan
- Denial.
- Cemas, iritable.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
3. Makanan/Cairan :
- Kehilangan napsu makan.
- Ketidaksanggupan mencerna.
- Kehilangan BB.
- Turgor kulit buruk, kering, kelemahan otot, lemak
subkutan tipis.
4. Nyaman/nyeri :
- Nyeri dada saat batuk.
- Memegang area yang sakit.
- Perilaku distraksi.
5. Pernapasan :
- Batuk (produktif/non produktif)
- Napas pendek.
- Riwayat tuberkulosis
- Peningkatan jumlah pernapasan.
- Gerakan pernapasan asimetri.
- Perkusi : Dullness, penurunan fremitus pleura terisi
cairan).
- Suara napas : Ronkhi
- Spuntum : hijau/purulen, kekuningan, pink.
6. Kemanan/Keselamatan :
- Adanya kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV
positip.
- Demam pada kondisi akut.
7. Interaksi Sosial :
- Perasaan terisolasi/ditolak.
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan
sekresi yang kental/darah.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
kerusakan membran alveolar-kapiler.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan produksi
spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak
adekuatnya pertahanan primer, penurunan geraan silia,
stasis dari sekresi.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan
pencegahan berhubungan dengan infornmasi kurang /
tidak akurat.
Intervensi
Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan
dengan sekresi yang kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan
peningkatan pertukaran udara.
Mendemontrasikan batuk efektif.
Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan
sekresi.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan
mengapa terdapat penumpukan sekret di sal.
pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.
2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan
batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan
tidak efektif, menyebabkan frustasi.
3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
4. Lakukan pernapasan diafragma.
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan
meningkatkan ventilasi alveolar.
5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara
perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui
mulut.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada
dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru
mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan
upaya batuk klien.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Rencana tindakan :
1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan
peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit.
Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan,
dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk,
dyspnea atau anoreksia
Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria hasil :
Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan
kalori
Menu makanan yang disajikan habis
Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema
Rencana tindakan
1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual.
R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat
menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki
kepatuhan teraupetik.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
b. Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan,
daging).
c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).
d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau,
kacang segar).
R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk
mengkompensasi penurunan metabolisme dan
penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar.
7. Konsul dengan dokter/shli gizi bila klien tidak
mengkonsumsi nutrien yang cukup.
R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein,
nutrisi parenteral,total, atau makanan per sonde.
Daftar Pustaka
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Pendidikan : SLTA
Alamat : Girilaya 11/17 Surabaya
Alasan Dirawat : Batuk darah selama 1 jam kurang lebih
5 sendok makan, dan GCS 4 - 4 - 4
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak napas
Upaya yang telah dilakukan : Telah diberikan bantuan
oksigen 2l/menit .
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : minum obat OAT
teratur
Genogram
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Klien bertempat tinggal di Surabaya, yang penduduknya
padat, dan udara panas, pada daerah tempat tinggalnya antar
rumah sangat rapat, udara bersih.
Alat Bantu yang Dipakai
Klien tidak memakai alat bantu, baik gigi, kaca mata maupun
pendengaran.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Klien dalam keadaan lemah, kelin tidur dalamposisi head
down /trendenlenbeg, kaki terpasang infus RL tetesan 20
tetes/menit, dan terpasang oksigen 2 l /menit.
Tanda-Tanda Vital
Suhu 36,8 celcius, pada axilla, nadi 92 x/menit, tidak teratur,
Tensi : 160/90 mmHg. Lengan kanan, RR = 30 x/menit,
dengan memakai pernapasan perut dan bantuan otot
pernapasan sternokleidomastoid.
Body System
Pernapasan (B1)
Hidung terpasang kanula oksigen 2l/menit
Trachea tidak ada kelainan
Terdapat retraksi dada, batuk darah kira-kira 200 cc, napas
dangkal.
Suara tambahan terdengar bunyi ronchi.
Bentuk dada simestris.
CardioVaskuler (B2)
Dada terasa neyri bila untuk membatukan dahak., palpitasi
tidak ada, clubbing fingger tidak ada.
Suara jantung normal.
Edema : tidak ada.
Persyarafan (B3)
Kesadaran Compomentis, GCS : 4 - 5 - 6
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.
Persepsi sensoris :
Pendengaran : normal /dbn.
Penciuman : normal /dbn.
Pengecapan : normal /dbn.
Penglihatan : normal /dbn.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Perabaan : normal /dbn.
Perkemihan
Produksi urine : ± 1500 ml. Tak tentu.
Warna : kuning kecoklatan, Bau : Khas.
Tidak ada masalah
Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut dan tenggorokan : mulut keadaan kotor ada bekas
cairan darah.
Abdomen : tak ada kelainan.
Rektum tak ada kelainan, BAB 1 x/hari,
Diet TKTP, Bubur, tiap makan dihabiskan.
Tulang - Otot - Integumen
Kemampuan pergerakan bebas, perese tidak ada.
Extrimitas atas dan bawah tidak ada kelainan
Tulang belakang tidak ada kelainan.
Kulit : kuning kecoklatan
Akral dingin basah.
Turgor cukup.
Sistem Endokrine
Tidak ada kelainan
Sosial / Interaksi
Hubungan dnegan klien : kenal
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : kurang.
Reaksi saat interaksi : kooperatif
Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan Alloh
Sumber kekuatan/harapan di saat sakit : Alloh.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
sholat
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
- Fenting diafragma ka-ki
- Kalsifikasi pada parenkhim paru ka-ki
- Laboratorium tanggal 31 - 8 - 2001
Hb. 14,1 (13,5 - 18,9)
Leukosit : 12.250 (4.000 - 11.000/cmm)
Kreatinin Serum: 2,1 (0,7 - 1,3 mg/dl)
BUN = 36 (10 - 20 mg/dl)
- Lab. Tanggal 3 - 9 - 2001
TTH = negatip,
Gram ; positip, negatif (saliva).
Terapi
- Injeksi Transamin 3 x 1 amp.
- Ampicillin 4 x 1 gr.
- Codein 3 x 1
Tanda Tangan
Mahasiswa
ANALISA DATA
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
sesak.
O : Klien tampak
diam, (setelah batuk
Fisiologi Emosional Kognitip
darah)
- nadi cepat - diam - sering
: Nadi 92 x/menit
- Diaphoresis - takut menanyakan
: Keluar keringat
dingin basah
: Klien tampak
menanyakan masalah Ansietas
klien ke dokter
S. Klien mengatakan
segala keperluannya -Klien dengan dx. TB paru dengan
Sindrom
dibantu karena oleh hemamptoe.
perawatan diri
dokter tidak boleh - Dapat advis dokter tidak boleh
bergerak. bergerak
O : Klien tampak
segala keperluannya
dibantu istrinya Segala kperluannya dibantu oleh istrinya
seperti makan, seperti makan, minum BAB,BAK dll.
minum BAB,BAK dll.
: Skala AKS = 0
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
bantuan otot
pernapasan Alveolus tidak
sternokleidomastoid. kembali saat ekspirasi
: Terpasang oksiegen
2 l/menit
Gas tidak dapat
: Posisi klien berdifusi dgn. Baik.
tredenlenbeg (head
down).
: Batuk darah ± Sesak
200cc.
S: Klien mengatakan
baru saja batuk darah Adanya inflamasi
± 1/3 gelas besar. Bersihan jalan
napas tak efektif
Fibrosis
O : Klien kedaaan
posisi tredelenbeg
(head down) Kalsifikasi
: Di mulut masih ada - Batuk
bekas darah.
Eksudasi - Spuntum
: Klien tampak batuk Pururlen
sambil mengeluarkan
darah. Nekrosisi/perkejuan
: Sampai jam 10.00
WIB darah yang
Kavitasi ---------------- Hemoptisis
dikeluarakan ± 200 cc
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif (1 hari).
Kriteria hasil :
Klien tidak ada suara napas tambahan.
Klien mencari posisi yang nyaman yang memudahkan
peningkatan pertukaran udara bila diindikasikan.
Klien minum banyak ( 1500 - 2000 cc)untuk menurnkan
kekentalan sekret.
Rencana Tindakan :
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
R/ Dengan informasi yang jelas klien diharapkan dapat
bekerja sama dalam pemberian terapi.
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian obat transamin 3 x 1 amp., codein 3 x 1 tab,
posisi tredelenbeg (head down)
R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas perdarahan
klien dari batuk darahnya
Rencana tindakan :
1. Berikan posisi yang nyaman, sesuai yang diindikasikan
oleh dokter.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan,
dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital
dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau
dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan
hipoksia.
3. Berikan Oksigen sesuai advis dokter 2 l/menit
R/ dapat mengurangi sesak napas / menambahi
kekurangan oksigennya.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi
ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana teraupetik.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol
diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan
dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia,
yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.
TINDAKAN KEPERAWATAN
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Tanggal : 6 September 2001
Diagnosa : Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan
dnegan sekresi yang kental/ sekresi darah.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
4. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut
dilakukan untuk menjamin keamanan dan jelaskan
tentang etiologi /faktor pencetus adanya sesak..
5. Menganjurkanklien untuk berperilaku tenang, bantu
pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan
pernapasan lebih lambat dan dalam.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARAKAN PRIORITAS)
CATATAN PERKEMBANGAN
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001
Tanggal 6 September 2001
Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan
dnegan sekresi yang kental/sekresi darah.
S : Klien mengatakan sudah sesak lagi.
A : Masalah teratasi
P : Dihentikan, kecuali No. 3, 4, 7.
LP. TBC/C.Gaguk/PSIK/2001