ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
 Kelemahan umum dan kelelahan
 Nafas pendek dengan pengerahan tenaga
 Sulit tidur gangguan demam atau keringat malam
 Mimpi buruk
 Kaki cardia, takipnea atau dyspnea
 Kelemahan otot, nyeri dan kaku
2. Integritas ego
 Perasaan tidak berdaya atau putus asa
 Faktor stres, baru atau lama
 Perasaan butuh pertolongan
 Denial
 Cemas, iritable
3. Makanan/cairan
 Kehilangan nafsu makan
 Ketidaksanggupan mencerna
 Kehilangan BB
 Turgo kulit buruk, kering, kelemahan otot, lemak subkutan tipis
4. Nyaman/nyeri
 Nyeri dada saat batuk
 Memegang area yang sakit
 Perilaku distraksi
5. Pernafasan
 Batuk (produktif/non produktif)
 Nafas pendek
 Riwayat tuberculosis
 Peningkatan jumlah pernafasan
 Gerakan pernafasan asimetri
 Perkusi : Dullness, penurunan fremitus pleura terisi cairan
 Suara nafas : Ronkhi
  Sputum : hijau/purulen, kekuningan, pink
6. Keamanan/keselamatan
 Adanya kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV positive
 Demam pada kondisi akut
7. Interaksi sosial
 Perasaan terisolasi/ditolak

B. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler,.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum/batuk, dyspnea atau anoreksia.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
primer, penurunan gerakan silia, stasis dari sekresi.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi terapi dan pencegahan berhubungan dengan
informasi kurang/tidak adekuat.

C. Intervensi
Diagnosa bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah .

Tujuan : kebersihan jalan nafas efektif.

Kriteria Hasil :

 Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.

 Mendemonstrasikan batuk efektif.
 Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

D. Rencana tindakan
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat
penumpukan sekret di saluran pernafasan.
R/ pengetahuan yang diharapkan akan mambantu mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana terapeutik.
2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan
frustasi.
3. Nafas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
4. Lakukan pernafasan diafragma.
R/ Pernafasan diafragma menurunkan frekuensi nafas dan meningkatkan ventilasi
alveolar.
5. Tahan nafas selama 3-5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan
sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan nafas ke dua, tahan dan batukkan dari data dengan melakukan 2 batuk
pendek dan kuat.
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi
sekret.
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan
hidrasi yang adekuat, meningkatkan masukan cairan 1000-1500 cc/hari bila tidak
kontra indikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan
mukus, yang mengarah pada atelektasis.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ Hygine mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau
mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi
perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
Diagnosa kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveolar-kapiler.
Tujuan : Pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil :
 Memperlihatkan frekuensi pernafasan yang efektif.
 Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
 Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.
Rencana Tindakan :
1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat
tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspensi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
2. Observasi fungsi pernafasan, cacat frekuensi pernafasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai
akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok
sehubungan dengan hipoksia.
3. Jelaskan pada klien apa tindakan tersebut dilakukan untuk menjami keamana.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak adanya
kollaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangka kepatuhan klien
terhadap rencana terapeutik.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan
menggunakan pernafasan lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat
dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.
Konsul photo thoraks.
R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan paru.
Diagnosa perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum/batuk, dispnea atau anoreksia.
Tujuan : kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria Hasil :
 Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori.
 Menu makanan yang disajikan habis.
 Peningkatan berat badan tanpa peningkatan.
Rencana Tindakan
1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual.
R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan
ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan terapeutik.
2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.
R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.
3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (6x sehari plus tambahan)
R/ Peningkatan tekanan indra abdomen dapat menurunkan/menekankan
saluran GI dan menurunkan kapasitas.
4. Pembatasan cairan pada makanan dan menghindai cairan 1 jam sebelum
dan sesudah makan.
R/ Cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan nafsu makan dan
egois.
5. Atur makanan dengan protein/ kalori tinggi yang disajikan pada waktu
klien merasa paling suka untuk memakannya.
R/ Ini kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori
adekuat.
6. Jelaskan kebutuhan peningkatan memasukan makanan tinggi elemen
berikut.
a. Vitamin B12 (telur, daging, ayam, kerang).
b. Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacang, daging).
c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, orange).
d. Zat besi (jerwan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang
segar).
R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi
penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan
jaringan hepar.
7. Konsul dengan dokter/ahli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrisi
yang cukup.
R/ kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi, parenteral,
total atau makanan personde.
 DAFTAR ISI
Marilyn, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. EGC :
Jakarta

Mansjoer dkk, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. FK UI: Jakarta.

Price, Sylvia Anderson, 1999. Patofisiologis: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, alih
bahasa. Peter Anugrah. EGC: Jakarta.