FORMULIR DATA MAHASISWA

PENERIMA BEASISWA BIDIKMISI ANGKATAN 2018

No Induk Siswa di sekolah atau NISN siswa : 00162523844

NPSN : 60301017
Nama siswa : HESTI ELVINA
Tahun lulus : 2018
Nomor Induk Siswa di sekolah : 1617146
Provinsi : PAPUA
Kota : JAYAPURA
Sekolah asal : SMA NEGERI 2 JAYAPURA
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 9171015403010001
Jenis kelamin ; PEREMPUAN
Tempat tanggal lahir : DEMAK, 14 MARET 2001
Agama : ISLAM
Alamat : JALAN KABUPATEN 2 APO KALI, JAYAPURA UTARA
Email : hestielvina.54@gmail.com
Kode pos : 99112
No telepon : -
No handphone : 081248079064
Nama gadis ibu : -

Data akademik
Jurusan di SMA/SMU/SMK/MA : SMA ( IPA ) ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jumlah nilai semester 4 : 1,197 ( IP SEMESTER : 85,5 )
Ranking semester 4 : -
Jumlah mapel semester 4 : 14 MAPEL
Jumlah nilai semester 5 : 1,216 ( IP SEMESTER : 86,95 )
Ranking semester 5 : -
Jumlah mapel semester 5 : 14 MAPEL
Jumlah nilai semester 6 : 1,251 ( IP SEMESTER : 89,77 )
Ranking semester 6 : -
Jumlah mapel semester 6 : 14 MAPEL
Nilai ujian nasional : 246.0
Rata-rata UNAS : 61.5
Jumlah mapel UNAS : 4 MAPEL

Data keluarga
Nama ayah : SLAMET
Status ayah : MASIH HIDUP
Hubungan : AYAH KANDUNG
Pendidikan ayah : SLTP
Pekerjaan ayah : SUPIR ANGKOT
Pekerjaan ibu : PENJUAL KUE TRADISIONAL
Nama ibu : TITIK SUGIARTI
Status ibu : MASIH HIDUP
Hubungan : IBU KANDUNG
Pendidikan ibu : SLTP
Jumlah tanggungan, jumlah orang yang di : 2 ORANG
tanggung keluarga, tidak termasuk ayah/ibu
sendiri
Pilih jalur seleksi
Detail seleksi – SNMPTN
KAP : -
PIN : -
Pilihan Perguruan Tinggi : -
Pilihan program studi 1 : -
Pilihan program studi 2 : -
Detail seleksi – seleksi mandiri PTS
KAP : -
PIN : -
Pilihan Perguruan Tinggi : -
Pilihan program studi 1 : -
Pilihan program studi 2 : -
Detai seleksi – seleksi mandiri PTN
KAP : -
PIN : -
Pilihan Perguruan TInggii : -
Pilihan program studi 1 : -
Pilihan program studi 2 : -
Detail seleksi – SBMPTN
KAP : 118905 – 155145
PIN : 1487 - 7916 - 7455 – 5106
Pilihan Rerguruan Tinggi : UNIVERSITAS CENDERAWASIH
Pilihan program studi 1 : FARMASI
Pilihan program studi 2 : KEPERAWATAN

Data rencana hidup

Renana tinggal : BERSAMA KELUARGA / KENALAN
Dukungan keluarga : YA
Transpotasi asal : JALUR DARAT

Transportasi harian : KENDARAAN UMUM

Petunjuk pengisian
Tencana transprtasi harian di PT pilihan u;ama : Rp. 30.000
biaya transportasi estimasi biaya transportasi 1
kali daritempat tinggal ke PT pilihan utama

Data kondisi ekonomi

Penghasilan ayah
Isikan penghasilan ayah : < Rp. 1.500.000,00 per bulan
Penghasilan ibu
Isikan penghasilan ibu : < Rp. 1. 500.000,00 per bulan
Total hutang kepada pihak lain
Contoh : 2500000 (tanpa tanda titik atau koma) : Rp. -

bulan
Contoh : 2500000 (tanpa tanda titik atau koma) : Rp. -

Total piutang kepada pihak lain

Contoh : 2500000 (tanpa tanda titik atau koma) : Rp. -

Bulan
Contoh : 2500000 (tanpa tanda titik atau koma) : Rp. -

Tabungan keluarga
Tabungan keluarga bentuk kas/giro atau setara : Rp. 5.000.000,00 (SIMPEDES)
kas lain

Siswa pemegang kartu perlindungan sosial : TIDAK

(KPS)/bantuan siswa miskin (BSM)

Tambahkan data pendukung wajib : Foto pribadi

Foto keluarga
Foto rumah tampak depan
Foto ruang keluarga
Foto SKTM