TUGAS

FARMAKOTERAPI TERAPAN

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 2

FAUZIA FITRAH N014192057

HILDA NUR PRATIWI N014192064

KELAS A

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 Farmakoterapi Penyakit HIV yang Terkena Kerusakan Hati

Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah penyebab utama dari mortalitas

di seluruh dunia. Pasien infeksi HIV telah meningkat secara drastis sejak dekade
lalu. Highy active antiretroviral therapy (HAART) telah menyebabkan peningkatan
dramatis dalam morbiditas dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup yang baik
pada pasien HIV. Walaupun ART memiliki potensi untuk memperlambat
perkembangan penyakit, pasien mungkin mengalami beberapa efek samping, yang
meliputi toksisitas hati, hematuria, penurunan kepadatan tulang, penyakit
kardiovaskular, infeksi saluran pencernaan, reaksi hipersensitivitas, asidosis laktat,
dan sindrom Stevens-Johnson. Dari komplikasi ini, yang paling umum adalah
hepatotoksisitas. Hepatotoksisitas disebabkan oleh HAART yang terbanyak adalah
NNRTI, tetapi dapat juga disebabkan oleh NRTI dan inhititor protease (PI). Infeksi
dikaitkan dengan aktivasi kekebalan tubuh, pengembangan fibrosis hati, dan tingkat
dekompensasi hati yang melebihi kadar dekompensasi yang terlihat pada virus
hepatitis B (HBV) atau hepatitis C monoinfeksi virus (HCV).

Patogenesis / Imunobiologi Penyakit Hati pada pasien yang

terinfeksi HIV
a. Efek hati langsung dari translokasi HIV dan mikroba
Chemokine (motif CC) reseptor 5 (CCR5) dan reseptor sistein-X-sistein 4
(CXCR4), dua ko-reseptor utama yang diperlukan untuk masuknya HIV ke
dalam sel, dinyatakan saat diaktifkan hepatic stellate cells (HSCs), jenis sel
fibrogenik prinsip dalam hati. Melalui in vitro Percobaan, telah terbukti bahwa
virus yang diadaptasi di laboratorium HIV-IIIB (CXCR4-tropic) atau X4) dan HIV-
BaL (CCR5-tropic atau R5) dan isolat HIV primer dapat menginfeksi kedua garis
sel stellate manusia, LX-2 dan HSC manusia primer.
Menariknya, infeksi HIV mempromosikan ekspresi dan sekresi kolagen
HSC dari sitokin proinflamasi protein kemoattractant monosit-1. Temuan ini
menggaris bawahi dampak langsung HIV pada sel hati dan implikasinya
terhadap fibrogenesis dalam pengaturan HIV yang tidak terkontrol
replikasi. Baru-baru ini, data pertama telah dipresentasikan dari penelitian yang
meneliti dampaknya infeksi HIV pada biologi sel Kupffer. HIV menyebabkan non-
 sitopatik yang produktif infeksi sel Kupffer yang dapat menunjukkan pro-
inflamasi dan pro-inflamasi yang berlebihan respons fibrogenik terhadap
LPS. Bahkan dalam pengaturan HIV plasma yang tidak terdeteksi, sel Kupffer
dari pasien yang terinfeksi HIV terbukti mengandung transkrip HIV dan DNA pro-
viral dan untuk terus menanggapi hiper LPS
b. Efek hati langsung dari translokasi HIV dan mikroba pada koinfeksi HCV
Pasien koinfeksi dengan infeksi HIV dan HCV ganda mengembangkan
fibrosis lebih cepat daripada mereka hanya terinfeksi HCV. Pada pasien
koinfeksi HIV / HCV, perkembangan fibrosis berkorelasi dengan tingkat RNA
HIV, memberi kesan peran langsung HIV dalam fibrogenesis hati. Bahkan,
peningkatan translokasi mikroba telah dipostulatkan sebagai salah satu
mekanisme percepatan pengembangan sirosis pada koinfeksi HIV. Pada
pertemuan HIV dan Penyakit Hati data tambahan dipresentasikan
mengeksplorasi penanda kesehatan enterosit dan aktivasi kekebalan dalam
sirosis koinfeksi HIV, HCV dan HIV / HCV. 
Protein Mengikat Asam Lemak Usus (I- FABP), tetapi tidak pada tingkat
sCD14 yang lebih tinggi pada koinfeksi HIV / HCV dibandingkan dengan Infeksi
mono HCV sedangkan tidak ada perbedaan yang tercatat dalam tingkat I-FABP
atau sCD14 antara koinfeksi HIV / HCV dan koinfeksi HIV Temuan ini
mendukung hipotesis bahwa integritas epitel usus dan translokasi mikroba dapat
berperan dalam percepatan perkembangan sirosis bahkan ketika viral load HIV
ditekan sepenuhnya.
HEPATITIS C
Sebagian besar penyakit hati di antara orang yang terinfeksi HIV adalah
sekunder untuk koinfeksi dengan HCV dan / atau HBV. Karena faktor risiko
bersama, koinfeksi dengan HCV dan HIV adalah umum.Tingkat prevalensi koinfeksi
HIV-HCV yang dilaporkan bervariasi tergantung pada rute penularan HIV, dari 10%
di antara mereka
dengan perilaku seksual berisiko tinggi hingga 90% dengan penggunaan
narkoba suntikan Namun, dalam analisis terbaru terhadap 1428 HIV-Orang koinfeksi
HCV diobati untuk HCV, pasien yang mencapai tanggapan virologi berkelanjutan
memiliki tingkat HIV yang lebih rendah perkembangan dan kematian nonliver setelah
disesuaikan untuk fibrosis, Pusat kategori Pengendalian Penyakit dan Pencegahan
Penyakit, dan jumlah CD4 nadir. perkembangan penyakit, semua pasien yang
terinfeksi HIV harus diuji untuk infeksi HCV kronis dengan menggunakan enzim
generasi ketiga immunoassays, diikuti dengan pengujian RNA HCV kuantitatif jika
positif. Meskipun immunoassay generasi ketiga sangat sensitif, bahkan dalam
pengaturan infeksi HIV (99%), HCV RNA harus diperiksa pada pasien dengan faktor
risiko yang signifikan untuk HCV dan imunosupresi lanjut atau yang akut diduga
infeksi

Pengobatan hepatitis C pada pasien yang terinfeksi HIV

Pertanyaan tentang bagaimana mengobati HCV atau HIV pada seseorang
dengan kedua infeksi semakin meningkat menjadi pertimbangan interaksi antara
beberapa agen HCV yang bertindak langsung dan beberapa Terapi antiretroviral
HIV. Sedangkan tingkat tanggapan virologi bertahan (SVR) pada orang koinfeksi
HIV / HCV yang memakai peginterferon dan ribavirin lebih rendah dibandingkan
HCV orang yang memiliki monoinfeksi, laporan terbaru menunjukkan tingkat SVR
yang sama dicapai ketika menggunakan agen akting langsung. Dengan demikian,
pedoman saat ini merekomendasikan dasarnya sama perawatan pada pasien yang
terinfeksi HIV seperti pada mereka yang tanpa HIV, setelah memperhitungkan obat
interaksi. Satu pengecualian adalah bahwa seseorang terinfeksi HIV mungkin
memerlukan durasi pengobatan HCV yang lebih lama dibandingkan orang yang
sama tanpa infeksi HIV.
HEPATITIS B
Walaupun prevalensi koinfeksi HIV-HBV bervariasi menurut lokasi geografis,
sekitar 10% dari orang yang terinfeksi HIV orang-orang di seluruh dunia juga secara
kronis terinfeksi HBV. Seperti koinfeksi HIV-HCV, HIV mengubah riwayat alami HBV.
Orang dengan infeksi HIV 3-6 kali lebih mungkin untuk mengembangkan HBV kronis
setelah pajanan akut dibandingkan individu pasien tanpa infeksi HIV, dan antibodi
permukaan hepatitis B.
Setelah koinfeksi HIV-HBV didiagnosis, penentuan stadium hati Penyakit itu
penting tetapi menantang. Meskipun serum alanine tingkat aminotransferase lebih
rendah pada pasien koinfeksi, ini berkorelasi buruk dengan penyakit hati. Tindakan
noninvasif dari fibrosis hati belum diteliti dengan baik dalam koin HIV-HBV infection;
Oleh karena itu, biopsi hati tetap menjadi standar emas stadium penyakit. Keputusan
untuk memulai pengobatan HBV tergantung pada apakah pasien memenuhi indikasi
untuk mengobati HIV atau HBV. Rejimen pengobatan untuk kedua virus harus
mempertimbangkan kedua infeksi karena banyak agen antivirus memiliki aktivitas
ganda, termasuk tenofovir, lamivudine, emtricitabine, entecavir, dan adefovir pada
dosis 10 mg. Pengobatan untuk HBV diindikasikan dalam bentuk apa saja pasien
dengan sirosis dan DNA HBV terdeteksi. Meskipun aambang batas HBV DNA
spesifik untuk pengobatan tanpa adanya sirosis belum ditentukan, pengobatan harus
dipertimbangkan pada pasien dengan HBV DNA 2000 IU / mL dan lebih dari itu
penyakit hati ringan pada biopsi.
Jika tidak ada indikasi untuk mengobati infeksi, pasien harus dimonitor
dengan cermat. Jika pengobatan diindikasikan untuk keduanya HIV atau HBV, ART
harus dimulai dan harus memasukkan kombinasi tenofovir dan emtricitabine
(Truvada) atau tenofovir dan lamivudine. Jika tenofovir dikontraindikasikan, entecavir
dapat digunakan dengan rejimen ART, tetapi kemudian lamivudine atau
emtricitabine harus dihindari karena tumpang tindih resispola tance.4 Untuk pasien
yang membutuhkan pengobatan untuk HBV tetapi dimana ART tidak layak, pilihan
dibatasi oleh kebutuhan menghindari agen dengan aktivitas anti-HIV untuk
mencegah pengembangan HIV yang resistan terhadap obat. Pada pasien ini,
interferon alfa pegilasi dan adefovir 10 mg dapat dipertimbangkan. Telbivudine juga
merupakan pertimbangan, tetapi beberapa penelitian in vivo menunjukkan
penurunan HIV RNA tanpa kemunculan HIV yang resistan terhadap obat.ALT Tinggi
dan AST selama ART mungkin disebabkan oleh berbagai variasi penyebab potensial
termasuk obat, HBV yang resistan terhadap obat, Pengaktifan kembali HBV dalam
pengaturan penarikan obat (terutama dengan penarikan lamivudine karena
resistansi HIV melalui mutasi M184V), kehilangan HBeAg, atau pemulihan
kekebalan tution inflammatory syndrome (IRIS)
Manajemen hepatitis B pada pasien yang terinfeksi HIV
Bagaimana cara mengobati
Tenofovir dan emtricitabine memiliki aktivitas melawan HIV dan HBV dan
merupakan lini pertama agen untuk masing-masing. Jadi, kombinasi itu (bersama
dengan ART lain) biasanya direkomendasikan untuk Orang koinfeksi HIV / HBV. Ada
penelitian yang menunjukkan kombinasi secara efektif menekan kedua infeksi dan
meningkatkan perkembangan fibrosis hati dan mungkin pembentukan kanker
hati. Pengobatan pasien koinfeksi HIV / HBV lebih sulit ketika ada insufisiensi ginjal,
karena pedoman ART saat ini merekomendasikan untuk menghentikan tenofovir
ketika clearance kreatinin turun di bawah 50 mL / mnt / 1,73 m 2 . Dalam hal itu dan
kapan HBV itu sangat tidak resistan terhadap lamivudine, entecavir dapat
ditambahkan ke ART yang sepenuhnya menekan rejimen untuk memberikan
penekanan HBV yang tidak memiliki toksisitas ginjal. Dosis entecavir penyesuaian
mungkin diperlukan tergantung pada status ginjal. Jika ada lamivudine paparan di
masa lalu atau ada resistensi yang didokumentasikan dosis entecavir 1mg yang
lebih tinggi miliki
Untuk digunakan (beberapa merekomendasikannya selalu digunakan kecuali
seseorang dapat dengan yakin menghilangkannya kemungkinan HBV
resisten). Selain itu, jika HBV sangat resisten (2 atau lebih mutasi resistansi 3TC),
maka mungkin perlu untuk menggunakan dosis ginjal yang disesuaikan tenofovir
bukan entecavir, meskipun tenofovir berpotensi menambah toksisitas ginjal. Sejak
entecavir memiliki beberapa aktivitas melawan HIV, itu harus digunakan dengan HIV
yang sepenuhnya menekan rejimen. Tampaknya tenofovir alefenamide (TAF)
menawarkan ARV noninferior aktivitas dengan toksisitas ginjal (dan tulang) yang
lebih sedikit. Jika aktivitas HBV juga dikonfirmasi secara klinis, TAF dapat
memberikan solusi untuk pengobatan orang koinfeksi HIV / HBV dengan insufisiensi
ginjal dan HBV yang resisten. Dibandingkan dengan HIV dan HCV, ada beberapa
persetujuan obat baru untuk HBV. Dengan demikian, penelitian tambahan untuk
mengembangkan obat HBV baru diperlukan. Ada yang cukup besar minat pada
peran antibodi anti-PD1 dan anti-PDL1 untuk membalikkan kelelahan kekebalan itu
terjadi pada hepatitis B dan HIV yang dapat meningkatkan tingkat pembersihan
penyembuhan fungsional atau lengkap. 
Prinsip ini telah ditunjukkan secara in vitro tetapi in vivo studi masih
kurang. Namun, agen ini telah terbukti menyebabkan kekebalan tubuh yang
signifikan cedera hati yang dimediasi dalam studi pasien kanker dan eksplorasi awal
dalam pengaturan HIV telah berhati-hati. Strategi lain untuk mencapai penyembuhan
fungsional juga sedang dievaluasi dan mungkin memainkan peran di masa depan
pada mereka yang koinfeksi HBV / HIV. Pasien koinfeksi HIV / HBV dipantau
dengan cara yang hampir sama dengan mereka yang hanya HBV infeksi. Replikasi
HBV dinilai dengan mengikuti level DNA HBV plasma, dan hati tahap penyakit
dievaluasi dengan kombinasi temuan klinis dan laboratorium termasuk kadar serum
aminotransferase. Biopsi hati dapat digunakan untuk penyakit stadium, dan ada
mengumpulkan bukti bahwa tes darah non-invasif dan elastografi juga dapat
menyebabkan HBV fibrosis hati terkait.
Manajemen Interaksi Obat-obat
Interaksi obat-obat adalah umum ketika mengobati HCV pada subyek yang
terinfeksi secara HIV terutama dalam kombinasi DAA termasuk inhibitor protease
HCV, yang dimetabolisme melalui jalur cytochrome 450 seperti halnya HIV-
nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor (NNRTIs) atau protease inhibitor. Oleh
karena itu, kombinasi dengan obat HIV harus diperiksa interaksi obat. Potensi
interaksi obat-obat dengan sofosbuvir nukleotida HCV, yang tidak dimetabolisme
oleh jalur sitokrom p450, rendah. Satu-satunya antiretroviral obat yang tidak boleh
diberikan bersama karena interaksi yang signifikan adalah tipranavir. Interaksi yang
signifikan ada dengan simeprevir dan paritaprevir / r (komponen ombitasvir /
paritaprevir / ritonavir dan rejimen obat dasabuvir), yang keduanya digunakan jalur
metabolisme yang mirip dengan yang ada di PI HIV dan NNRTI. 
 REFERENSI

Keeffe EB, Zeuzem S, Koff RS, Dieterich DT, Esteban-Mur R, Gane EJ, et al. 2007.
Report of an international workshop: Roadmap fomanagement of
patients receiving oral therapy for chronic hepatitis B. Clinical
gastroenterology and hepatology : the official clinicapractice journal of
the American Gastroenterological Association. 5(8):890-7.
Price JC, Thio Cl, 2010, Liver desease in the HIV-Infected Individual, Clinical
Gastroenterology and Hepatology, 8:1002-1012
Sapulete EJJ, Putra IGUS, dkk, 2018, Liver Function in Children with Human
Immunodeficiency Virus infection Before and After 6 months oh
Highly Active Antiretroviral Therapy, Pediatri Indonesiana, 58(4): 159-
164
Sherman KE, Peters MG, Thomas D, Human Immunodeficiency Virus and liver
desease; A Comprehensive Update, Hepatology Combination I (10),
987-1001
Sherman KE, Rockstroh J, Thomas D, 2016, “HIV and Liver Disease : An Update”,
HHS Public Access, 62(6) : 1871-1882