ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Sdr.

DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN di BANGSAL FLAMBOYAN

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROV JAWA TENGAH

Dosen Pembimbing : Budhy Ermawan, S. Kp., M. Sc

Disusun Oleh :

Bayu Adi Nugroho P07120217015

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN YOGYAKARTA

2020
 FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal pengkajian: Selasa, 18 Februari 2020 Jam : 10.00 WIB
Tempat : Bangsal Flamboyan
Oleh : Bayu Adi Nugroho
Sumber Data : RM yang dibacakan perawat dan pasien
Metode : Observasi, wawancara, studi dokumen

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Klaten, 6 Agustus 1998 Umur : 21 tahun
Alamat :
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Belum kawin
No. RM : 07. 19. XX
Agama : Islam
Masuk RS : 12 Februari 2020
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

3. ALASAN MASUK
Keluarga pasien mengatakan Sdr.A masuk RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Prov Jawa
Tengah tanggal 12 Februari 2020 dengan bantuan Dinas Sosial karena mengeluyur,
melempari genting, dan mememukul ibunya. Sdr.A mengatakan sering mendengar
bisikan-bisikan yang tidak jelas isinya ketika mau tidur. Sebelumnya Sdr. A pernah
dirawat di RSUD Koja Jakarta dan sempat membaik namun Sdr.A tidak mengelola obat
dengan baik sehingga Sdr.A Prelaps
 4. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Riwayat Kesehatan
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
b. Pengobatan sebelumnya
Riwayat klien pernah dirawat di Jakarta
c. Perilaku Aniaya
Sdr.A mengatakan pernah memukul ibunya karena ibunya marah-marah dan pernah
memukul adik-adiknya
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Ibu pasien mengalami gangguan jiwa
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan orang tuanya telah bercerai dan kedua kakaknya telah meninggal
dunia
5. FAKTOR PRESIPITASI
Tidak punya teman sebaya
6. FISIK
a. Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg RR : 18 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,8 0C
TB : 174 cm BB : 70 kg IMT : 23,17 kg/m2.
b. Keluhan fisik : klien mengatakan sering gatal di bagian kepala
c. Pemeriksaan Head to Toe
1) Rambut
Rambut Sdr.A lurus terdapat telur kutu pada rambut pasien dan sering merasa
gatal.
2) Wajah
Wajah tampak seperti orang normal dan berbentuk oval, kulit sawo matang,
mata tidak konjunctiva anemis, mata tampak tidak merah, tidak ada raut muka
marah.
3) Mulut
Tidak ada kelainan mulut gigi tampak sedikit kuning
4) Ekstremitas atas
Terdapat bekas ikatan restrain pada lengan tangan kanan dan kiri. Tidak ada
kelainan bentuk pada ekstremitas atas, tidak ada kelemahan otot.
5) Ekstremitas bawah
Tidak ada kelainan bentuk pada ekstremitas bawah, tidak ada kelemahan otot.
7. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Penjelasan : Orang tua klien bercerai dan Ibu dari Sdr. A mengalami gangguan jiwa
B. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Sdr. A mengatakan menyukai bagian tubuh kepala dan tidak ada bagian tubuh
yang tidak ia sukai.
b. Identitas Diri
Sdr. A mengatakan merupakan anak ke 3 dan merasa senang karena sudah lulus
dari SMK
c. Peran Diri
Sebagai anggota masyarakat pasien tidak pernah mengikuti kegiatan masyarakat
karena tidak memiliki teman yang seumuran dengannya
d. Ideal Diri
Sdr.A mengatakan ingin cepat pulang agar bisa menjalankan aktivitas seperti
biasa
e. Harga Diri
Sdr.A mengatakan dirinya dapat di terima oleh lingkungannya

C. Hubungan Sosial
a. Kebiasaan
Tidak ada
b. Orang yang Berarti
Ibu
c. Peran serta dalam masyarakat
Sdr. A tidak pernah mengikuti kegiatan masyarakat
d. Hambatan dalam hubungan sosial
karena tidak memiliki teman yang seumuran dengannya, Sdr.A malas
mengikuti kegiatan masyarakat.

D. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Agama Sdr.A adalah Islam.
b. Kegiatan ibadah
Selama di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi klien mengatakan tidak melakukan
ibadah sholat karena takut salah gerakan
E. Status Mental
1. Penampilan
Sdr.A tampak rapi dalam berpakain dan sesuai dengan keinginannya.
2. Pembicaraan
Sdr.A dalam jarang berkomunikasi dengan temannya karena merasa takut. Klien
berbicara dengan jelas ketika diwawancarai
3. Aktivitas Motorik
Tidak ada hambatan dalam aktifitas gerakan
4. Alam perasaan
Sdr.A mengatakan terkadang takut & sedih tetapi tidak tahu penyebabnya
5. Afek
Afek pasien mengikuti situasi
6. lnteraksi selama wawancara
Sdr.A kooperatif dengan pertanyaan praktikan.
7. Persepsi
Sdr. A mengatakan pernah mendengar bisikan-bisikan tanpa sumber, tidak melihat
sesuatu hal yang tidak dilihat orang lain, tidak mencium bau-bauan tanpa sumber
yang tidak jelas dan tidak pernah merasa disetuh tanpa ada sentuhan yang jelas.
8. Proses Pikir
Tidak ada gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Tidak ada gangguan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
Orientasi waktu, tempat jelas.
11. Memori
Sdr.A mampu menyebutkan siapa yang membawanya ke rumah sakit dan
menyebutkan kembali nama praktikkan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien berkonsentrasi dengan baik ketika ditanyai dan ketika berhitung
konsentrasinya tidak teralihkan
13. Kemampuan penilaian
Gangguan kemampuan penilaian sedang, Sdr.A masih dapat mengambil keputusan
secara mandiri. Saat makan biasanya klien akan membereskan alat makannya sendiri.
F. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Sdr.A makan 3x sehari dengan menu yang di berikan oleh RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
dan selalu menghabiskannya. Sdr. A mampu makan secara mandiri.
2. Eliminasi
Sdr.A dapat menggunakan dan membersihkan WC secara mandiri. Klien melakukan
kegiatan eliminasi secara mandiri
3. Mandi
Sdr. A mengatakan mandi 1-2x sehari. Sdr. A tidak pernah keramas. Terdapat telur kutu
pada rambut pasien dan sering merasa gatal.
4. Berpakaian/berhias
Setelah mandi klien tidak pernah menyisir rambut
5. Istirahat dan tidur
Untuk kebutuhan tidurnya cukup, tidur malam sekitar jam 10 s/d jam 5 dan tidur siang
selama 1 jam
6. Penggunaan obat
Penggunaan obat masih terpantau oleh petugas. Sdr.A tidak menolak saat diberi obat
selama di rumah sakit.
G. Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak ada orang yang dekat dengan klien. Klien mengatakan keluarga
klien jarang bertemu dengan klien. Klien lebih sering memendam masalah sendiri dari pada
harus mengungkapkan masalahnya dengan orang lain.
Maladaptif : menghindar
H. Support System
Sdr.A mengatakan tidak memiliki pendukung.
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Sdr.A mengatakan terkadang enggan untuk berinteraksi dengan orang lain karena merasa
takut.
J. Pandangan Masyarakat
Tidak terkaji
K. Pengetahuan
Pengetahuan klien kurang mengenai pengendalian perilaku kekerasan dan manfaat minum
obat.
L. Terapi Obat
1. Haloperidol (2 x 5 mg PO)
2. Trihexyphenidyl ( 2 x 2 mg PO)
3. Diazepam ( 1 x 5 mg PO)

Analisa Data
Data Masalah
Selasa, 18 Februari 2020 jam 10.20 WIB
DS :
- Pasien mengatakan sering mendengar
bisikan-bisikan yang tidak jelas isinya
ketika mau tidur Gangguan Presepsi Sensori:
- Pasien mengatakan merasa bingung ketika Halusinasi Pendengaran
mendengar bisikan tersebut dan hanya diam
saja
DO:
- Pasien tampak gelisah
Selasa, 18 Februari 2020 jam 10.25 WIB
DS :
- Pasien mengatakan ketika sebelum dirawat
di RSJD Dr. RM Soedjarwadi Prov Jateng Tidak Efektifanya
pasien tidak minum obat dengan baik Penatalaksanaan Regimen
DO: Theraputik
- Pasien tampak bingung ketika ditanya
tentang manfaat obatnya
Selasa, 18 Februari 2020 jam 10.30 WIB Resiko Perilaku Kekerasan
DS :
- Keluarga mengataka Sdr. A pernah
memukul ibunya dan adik-adiknya
 DO:
- Pasien masuk rumah sakit diantar oleh dinas
sosial karena mengeluyur, melempari
genting, dan mondar mandir (RM pasien)
- Dx. Medis Skizofrenia paranoid

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Presepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
2. Tidak Efektifanya Penatalaksanaan Regimen Theraputik
3. Resiko Perilaku Kekerasan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Nn. E Ruangan : Bangsal Flamboyan RM. No : 07. 19. XX
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Rabu,19 Februari 2020 Rabu,19 Februari 2020
09.00 WIB 09.10 WIB
Pelaksanaan SP 1 S:-
- Membina hubungan saling percaya - Pasien menyatakan bersedia diajak berdiskusi kembali
- Mengidentifikasi jenis halusinasi - Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan
- Mengidentifikasi isi halusinasi - Pasien mengatakan tidak tahu isi halusinasinya
- Mengidentifikasi waktu halusinasi - Pasien mengatakan halusinasinya terdengar ± 30 dtk
- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi - Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan ketika
- Mengajarkan pasien menghardik halusinasi sendiri dan ketika mau tidur
- Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik - Pasien dapat menyebutkan kembali 4 cara mengontrol
halusinasi ke dalam jadwal harian halusinasi
O:
- Ada kontak mata, ekspresi wajah klien bersahabat, klien
bersedia berjabat tangan, duduk berdampingan, akan tetapi
klien belum bisa mengutarakan masalah yang dihadapi
karena klien merasa baik-baik saja.
- Pasien dapat mempraktikkan cara menghardik halusinasi
 dengan benar
A : Gangguan presepsi sensori : Halusinasi pendengaran teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi SP 2
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
- Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
- Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

(Bayu)
Kamis,20 Februari 2020 Kamis,20 Februari 2020
09.00 WIB 09.10 WIB
SP 2 S:
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian - Pasien mengatakan paham pentingnya mengelola obat
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan O :
obat secara teratur - Pasien tampak sedikit bingung ketika disuruh menjelaskan
- Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kembali apa yang sudah dijelaskan oleh praktikkan
kegiatan harian A : Gangguan presepsi sensori : Halusinasi pendengaran teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi SP 3
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Latih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
 - Anjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan
harian pasien

(Bayu)
Jum’at,20 Februari 2020 Jum’at ,20 Februari 2020
14.50 WIB 16.00 WIB
SP 3 S:
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien - Pasien mengatakan akan bercakap-cakap dengan orang lain
- Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara ketika sedang sendiri
bercakap-cakap dengan orang lain O:
- Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal - Pasien tampak menjelaskan kembali cara menghardik dan
kegiatan harian pasien tentang penggunaan obat dengan baik
- Pasien tampak berinteraksi dengan baik
- Pasien tampak bicara dengan jelas
A : Gangguan presepsi sensori : Halusinasi pendengaran teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi SP 4
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Latih pasien mengendalikan halusinasinya dengan
melakukan kegiatan
- Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal harian

(Bayu)
Sabtu,20 Februari 2020 Sabtu,20 Februari 2020
15.30 WIB 16.00 WIB
SP 4 S:
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien - Pasien mengatakan akan melakukan kegiatan ketika sedang
- Latih pasien mengendalikan halusinasinya dengan sendiri
melakukan kegiatan (kegiatan sehari-hari dirumah) O:
- Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal harian - Pasien tampak melakukan kegiatan seperti menyapu dengan
baik
- Pasien tampak bicara dengan jelas
A : Gangguan presepsi sensori : Halusinasi pendengaran teratasi
P : Pertahankan Intervensi

(Bayu)

TIDAK EFEKTIFANYA PENATALAKSANAAN REGIMEN THERAPUTIK

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Rabu,19 Februari 2020
09.00 WIB
SP 1
- Mengidentifikasi penyebab pasien tidak patuh terhadap
pengobatan
- Mendorong pasien untuk dapat mengidentiikasi nilai diri
- Mengkaji alasan klien untuk berubah
- Membantu pasien mengidentifikasi tujuan berubah
- Membantu pasien mengidentifikasi target tingkah laku
yang dapat dibutuhkan untuk dapat berubah
Kamis,20 Februari 2020
09.00 WIB
SP 2
- Mengevaluasi kemampuan pasien menilai diri
- Mengeksplore kemampuan pasien berubah
- Memberi reinforcement pada klien sesuai dengan
kemampuannya
- Memasukan dalam jadwal kegiatan harian pasien
Jum’at,20 Februari 2020
14.50 WIB
SP 3
- Mengevaluasi kemampuan pasien untuk berubah
- Membantu pasien mengidentifikasi keuntungan dan
kerugian dari perubahan
- Memberikan reward yang sesuai dengan kemampuan
 pasien
Sabtu,20 Februari 2020
15.30 WIB
SP 4
- Membantu pasien untuk mengidentifikasi kebiasaan
- Membantu pasien untuk mengidentifikasi metode yang
tepat untuk mengontrol diri
- Memberikan penjelasan tentang efek dan beberapa
strategi perubahan terhadap kehidupannya
Senin,20 Februari 2020
09.00 WIB
SP 5
- Mengevaluasi kemampuan pasien mengidentifikasi nilai
diri, alasan pasien berubah, tujuan berubah, kemampuan
untuk berubah
- Melatih kegiatan harian
- Menilai kemampuan yang telah mandiri
- Menilai apakah perubahan tercapai

RISIKO PRILAKU KEKERASAN

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Rabu,19 Februari 2020
09.00 WIB
SP 1
 - Mengidentifikasi penyebab PK
- Mengidentifikasi penyebab tanda dan gejala
- Mengidentifikasi PK yang dilakukan
- Menjelaskan cara-cara mengontrol PK : fisik,
obat,verbal, spiritual
- Melatih cara mengontrol PK secara fisik : napas dalam,
memukul bantal/kasur
- Memasukan pada jadwal kegiatan pasien untuk latihan
fisik

Kamis,20 Februari 2020

09.00 WIB
SP 2
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik
- Melatih cara mengontrol PK dengan obat (6 benar)
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan
minum obat
Jum’at,20 Februari 2020
14.50 WIB
SP 3
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik dan obat
- Melatih cara mengontrol PK dengan cara verbal :
mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar
 - Memasukkan pada jadwal latihan pasien
Sabtu,20 Februari 2020
15.30 WIB
SP 4
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik obat, & verbal
- Melatih cara mengontrol dengan spiritual
- Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat, verbal, dan spiritual
Senin,20 Februari 2020
09.00 WIB
SP 5
- Mengevaluasi kegiatan fisik, obat, verbal, dan spiritual
- Menilai kemampuan yang telah mandiri
- Menilai apakah PK terkontrol