BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Metode pengkajian : Wawancara, studi dokumen, observasi.
Tempat : Bangsal Melati 1 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, dan Studi Dokumen
Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis, dan tim kesehatan

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S (73 tahun)
Tanggal lahir : 10 Juli 1946
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ kebangsaan : Jawa
Alamat : Nganglik 1/3 Manjung, Ngawen, Klaten
Diagnosa medis : Suspek Ca Cerviks
Nomor CM : 0064XXXX
Tanggal masuk RS : Senin, 19 Agustus 2019
KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. P
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nganglik 1/3 Manjung, Ngawen, Klaten
Hubungan dengan pasien : Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian pantat sebelah kiri, skala 3 dari 10, nyeri
muncul saat bergerak, timbul hilang, dan sengkring-sengkring.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan masuk rumah sakit karena khawatir terdapat benjolan di perut
bagian bawah sejak bulan Mei, sehingga Ny. S memutuskan untuk memeriksakan
kesehatannya di poli kandungan RSUP Soeradji Tirtonegoro hingga akhirnya
dirawat di bangsal Melati RSUP Soeradji Tirtonegoro. Pasien post op biopsi hari
ke-0
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan dulu pernah menjalani operasi pemasangan pen di kaki
kirinya karena terjatuh.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit DM, stroke,
ataupun jantung. Pasien juga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular.
e. Genogram

Keterangan :
= perempuan = laki-laki meninggal

= laki-laki = pasien teridentifikasi

= perempuan meninggal = tinggal satu rumah

III. Pola Kebiasaan Pasien
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit makan tiga kali sehari tetapi porsinya
sedikit karena Ny. S merasa tidak nafsu makan karena perutnya terasa
begah. Makanan dari rumah sakit tampak tidak habis.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan tidak menghabiskan makanan yang disajikan oleh
rumah sakit karena tidak berselera makan.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sering b.a.k di malam hari. Frekuensi b.a.k per hari
2500 cc, Warna urine bening dan berbau khas sedangkan untuk b.a.b 1x
per hari dengan konsistensi feses lunak, bewarna kuning. Pasien tidak
pernah mengonsumsi obat pencahar.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit susah untuk b.a.k, terasa sengkring-
sengkring. B.a.b 1x sehari. Pasien tidak terpasang kateter.
3. Pola Aktivitas Istirahat-Tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan pola tidur normal. Mulai tidur sekitar pukul 10.00
WIB.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit pola tidur normal seperti biasanya.
4. Pola Kebersihan Diri
 a. Kebersihan diri
Pasien mengatakan mandi 2x sehari dibantu istrinya pada pagi hari dan
sore hari. Pasien mengatakan juga sering mengganti pakaiannya.
b. Telinga
Pasien mengatakan bahwa pendengarannya masih normal. Pasien
mengatakan sering membersihkan kotoran telinganya seminggu sekali.
c. Mata
Pasien mengatakan bahwa penglihatnnya sudah kabur.
d. Mulut
Pasien mengatakan menggosok gigi selama 2x sehari dengan pasta gigi.
e. Kuku
Pasien tidak menggunakan cat kuku.Pasien mengatakan memotong kuku 1
minggu sekali.

IV. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan Umum
GCS = 15 (E4 V5 M6)
Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,8 o C
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 84 x /menit
- Pernafasan : 20 x /menit
- BB : 43 kg
- TB : 158 cm
- IMT : 17,2 kg/m²
- Status gizi : under weight
C. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala
- Bentuk oval
- Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
 - Warna rambut hitam dan sedikit beruban
- Hidung simetris, tidak ada sumbatan
- Penciuman tidak terganggu
- Telinga simetris, bersih, tidak keluar cairan
- Mata konjungtiva anemis
2. Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
- Tidak ada krepitasi
- Tonsil utuh
3. Dada
Paru-paru
- Inspeksi : saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah,
dada kanan dan kiri simetris
Clavikula terangkat
- Palpasi : taktil fremitus teraba di bagian depan/ belakang
- Perkusi : bunyi sonor pada bagian paru
- Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan

Jantung
- Inspeksi : ictus cordis terlihat
- Palpasi : ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostalis
kiri V, medial (2 cm) dari lineal mid clavicularis
kiri
- Perkusi : saat diperkusi terdengar suara dall/redup
- Auskultasi : regular (S1 lub & S2 dub)

4. Abdomen
- Auskultasi : bising usus 15x/ menit
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk perut simetris,
tidak ada bekas luka jahitan terdapat benjolan
 - Perkusi : suara timpani
- Palpasi : terdapat nyeri tekan

5. Genetalia
Terdapat keputihan dan berbau amis
6. Ekstremitas
a. Atas
Akral hangat, nadi kuat, anggota gerak lengkap, tidak ada
kelainan jari, capillary refill <2 detik. Pasien terpasang infus.
b. Bawah
Jari kaki kanan utuh, sedikit mengalami hambatan ketika
berjalan, karena pernah operasi patah tulang kaki sebelah kiri.

V. PENGOBATAN YANG DI DAPAT SAAT INI

Infus : - NaCl 500 ml 20 tpm
Oral : asam mefenamat 500 mg/8 jam
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 1 Juli 2019
1. Radiologi
USG = suspect ca serviks dengan hipertensi
RO Thorax = pulmo tidak tampak kelainan, cardiomegali.
2. Hematologi
Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin 11,84 Lk. 14-18 gr%
Pr. 12-16 gr%
Eritrosit 3,86 4,2-5,5 /μL
Leukosit 14,08 4,8-10,8 /μL
Trombosit 481 150-450 /μL
Hematokrit 36,3 37-52 %
MCHC 32,6 33-37 %
RDW 15,2 10-15 %

3. Kimia Klinik
 Pemeriksaan Hasil Normal
Asam urat 6,1 80-140 mg/dL
Ureum 41,4 15-40 mg/dL
Creatinin 1,2 0,6-0,9 mg/dL
Bun 19,3 7-18 mmol/L

4. Imunologi & mikrobiologi

Pemeriksaan Hasil Normal
HbSAg Non reaktif Non reaktif

B. Analisa Data

No. Data Masalah Penyebab

1. DO : Nyeri akut Agen
- Pasien tampak meringis (SDKI, 2017) pencegera
DS : fisiologis
- Pasien mengeluh nyeri pada (neoplasma)
bagian pantat sebelah kiri,
- Skala 3 dari 10
- Nyeri muncul saat bergerak
- Timbul hilang
- Sengkring-sengkring
2. DO : Risiko infeksi Efek prosedur
- Pasien post op biopsi hari ke-0 (SDKI, 2017) invasif
- Terdapat benjolan di bagian
abdomen
- Suhu 36,8 o C
DS :
- Pasien mengatakan belum
paham tentang risiko infeksi
3. DO : Defisit nutrisi Faktor
- IMT = 17,2 (SDKI, 2017) psikologis
- BB = 43
- Makanan dari rumah sakit
tampak tidak habis

DS :
- Pasien mengatakan nafsu
makan menurun selama sakit
- Pasien menyatakan makanan
rumah sakit kurang enak
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan :
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian pantat sebelah kiri,
- Skala 3 dari 10
- Nyeri muncul saat bergerak
- Nyeri timbul hilang
- Nyeri sengkring-sengkring
- Pasien tampak meringis
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan :
- Pasien post op biopsi hari ke-0
- Terdapat benjolan di bagian abdomen
- Suhu 36,8 o C
- Pasien mengatakan belum paham tentang risiko infeksi
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis :
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun selama sakit
- Makanan dari rumah sakit tampak tidak habis
- Pasien menyatakan makanan rumah sakit kurang enak
- IMT = 17,2 kg/m²
- BB = 43 kg
D. Rencana Keperawatan

No. Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Nyeri akut Setelah diasuh 1. Observasi skala 1. Untuk mengetahui skala
berhubungan dengan selama 2x24 jam nyeri setiap 3 jam nyeri pasien
agen pencedera fisik diharapkan nyeri 2. Ajarkan pasien berkurang/belum
ditandai dengan : akut dapat teratasi teknik rekasasi 2. Nafas dalam membuat klien
- Pasien mengeluh dengan kriteria hasil: nafas dalam rileks sehingga mengurangi
nyeri pada - Pasien tidak 3. Anjurkan pasien rasa nyeri
bagian pantat mengeluh nyeri untuk mengompres 3. Suhu hangat dpat
sebelah kiri, - Skala nyeri 1 hangat pada bagian memperlebar pembuluh
- Skala 3 dari 10 dari 10 yang sakit darah sehingga membantu
- Nyeri muncul - Nyeri tidak 4. Kelola pemberian relaksasi otot
saat bergerak timbul analgesik sesuai 4. Analgesik akan mengurangi
- Nyeri timbul - Pasien tidak program nyeri pasien
hilang meringis
- Nyeri sengkring-
sengkring
- Pasien tampak
meringis

Faisal Faisal
2. Resiko infeksi Setelah diasuh 1. Kaji luka bekas 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan selama 3x24 jam operasi perkembangan kondisi
prosedur invasif resiko infeksi dapat 2. Lakukan perawatan pasien
ditandai dengan berkurang dengan luka pada daerah 2. Mencegah terjadinya infeksi
Wajah pasien kriteria hasil : bekas operasi 3. Agar pasien memahami
terlihat menahan - Bebas dari tanda 3. Edukasi pasien pentingnya kebersihan bekas
nyeri tanda infeksi untuk selalu menjaga operasi, dengan tujuan
- Pasien post op kebersihan area mempercepat proses
biopsi hari ke-0 genetalia bekas penyembuhan.
 - Terdapat operasi 4. Untuk mencegah terjadinya
benjolan di 4. Kelola pemberian infeksi pada pasien
bagian abdomen obat antibiotik sesuai
- Suhu 36,8 o C program

Fajar Fajar
3. Defisit nutrisi Setelah diasuh 5. Monitoring intake 5. Untuk mengetahui nutrisi
berhubungan dengan selama 3x24 jam nutrisi pasien tercukupi
faktor psikologis: defisit nutrisi teratasi 6. Berikan diet sedikit 6. Agar klien mau untuk makan
- Pasien dengan kriteria tapi sering sesuai kebutuhan
mengatakan hasil : 7. Anjurkan klien 7. Makanan hangat mampu
nafsu makan - Pasien nafsu makan selagi hangat membuat pasien lebih
menurun selama makan 8. Kelola diet sesuai bernafsu makan.
sakit program 8. Agar diet sesuai dengan
- Makanan dari kebutuhan
rumah sakit
tampak tidak
habi
- Pasien
menyatakan
makanan rumah
sakit kurang
enak
- IMT = 17,2
kg/m²
- BB = 43 kg

Fajar Fajar Fajar

E. Implementasi keperawatan

Tanggal/
Dx. Keperawatan Implementasi Respon
Jam
19/08/2019 Nyeri akut 19/08/2019 19/08/2019
08.50 WIB Mengobservasi skala nyeri S:
pasien - Pasien mengeluh nyeri pada
bagian pantat sebelah kiri,
- Skala 3 dari 10
- Nyeri muncul saat bergerak
- Timbul hilang
- Nyeri sengkring-sengkring
O:
- pasien tampak meringis

Faisal
09.10 WIB Mengajarkan pasien teknik S : Pasien mengatakan nyerinya
rekasasi nafas dalam berkurang
O : Pasien tampak lebih rileks

Faisal
09.20 WIB Menganjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan paham dan
mengompres hangat pada akan melakukannya
bagian yang nyeri O : pasien mampu menyebutkan
bagaimana caranya
 Faisal
Memberikan analgesik pada S : Pasien mengatakan masih nyeri
pasien O : Telah diberikan asam mefenamat
500 mg melalui oral

Faisal
03/07/2019 Risiko infeksi Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan masih nyeri
07.10 WIB O:
- daerah luka tampak bersih
- tidak tampak adanya
perdarahan
- tidak terdapat nanah

Fajar
07.20 WIB Memberikan obat antibiotik S : pasien mengatakan masih nyeri
per oral O:
- KU = sedang
- Telah diberikan obat asam
mefenamat 500mg per oral

Fajar
Defisit nutrisi Monitoring intake nutrisi S : pasien mengatakan tidak nafsu
makan
O : makanan pasien terlihat tidak
 habis

Berikan diet sedikit tapi sering
Faisal
S : Pasien menyatakan masih sedikit
tidak nafsu makan karena kurang
cocok dengan makanan rumah
sakit
O : pasien tampak menghabiskan
makanan hanya ¼ dari porsi yang
disajikan

Faisal
09.30 WIB Risiko infeksi Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan masih nyeri
O:
- daerah luka tampak bersih
- tidak tampak adanya
perdarahan
- tidak terdapat nanah

Fajar
09.40WIB Memberikan obat antibiotik S : pasien mengatakan masih nyeri
per oral O:
- KU = sedang
- Telah diberikan obat asam
mefenamat 500mg per oral

Fajar
 Nyeri Akut 03/07/2019 S:
Mengobservasi keadaan umum - Pasien mengeluh nyeri pada
pasien dengan PQRST bagian pantat sebelah kiri,
- Skala 2 dari 10
- Nyeri muncul saat bergerak
- Timbul hilang
- Nyeri sengkring-sengkring
O : Pasien sudah tidak terlihat
kesakitan

Fajar
Melatih pasien nafas dalam S : pasien mengatakan terasa lebih
tenang
O : Pasien tampak lebih rileks

Fajar
Memberikan obat analgesik S : pasien mengatakan masih nyeri
O:
- KU = sedang
- Telah diberikan asam
mefenamat 500 mg per oral

Fajar
17.10 WIB Risiko infeksi Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan masih nyeri
O:
- daerah luka tampak bersih
- tidak tampak adanya
perdarahan

17.20 WIB Mengedukasi pasien untuk
selalu menjaga kebersihan
bekas operasi
17.30 WIB Memberikan obat antibiotik
per oral
Defisit nutrisi Monitoring intake nutrisi
Berikan diet sedikit tapi sering
- tidak terdapat nanah
Fajar
S : pasien mengatakan mau
melakukan saran dari petugas
O : pasien tampak menganggukkan
kepala
Fajar
S : pasien mengatakan masih nyeri
O:
- KU = sedang
- Telah diberikan obat asam
mefenamat
Fajar
S : pasien mengatakan tidak nafsu
makan
O : makanan pasien terlihat tidak
habis
Faisal
S : Pasien menyatakan masih sedikit
tidak nafsu makan karena kurang
cocok dengan makanan rumah
sakit
O : pasien tampak menghabiskan
 makanan hanya ¼ dari porsi yang
disajikan

Faisal

F. Evaluasi Keperawatan
 Tgl/Jam No. Dx Evaluasi
02/07/2019 26/06/2019S :
09.30 WIB S:
- Pasien mengatakan nyerinya berkurang
- Pasien akan mengompres hangat pada daerah yang nyeri
O:
- pasien tampak rileks
- Telah diberikan asam mefenamat 500 mg pr oral
A : Nyeri akut teratasi sebagian
1 P:
- Kaji skala nyeri pasien
- Latih pasien nafas dalam
- Anjurkan pasien mengompres hangat pada daerah nyeri
- Kelola pemberian analgesik sesuai program

Faisal
03/07/2019 S : pasien mengatakan masih nyeri pada daerah genetalia pasca post
09.35 WIB op hari ke 0
- P : Tindakan operasi
- Q : Seperti ditusuk tusuk
- R : Disekitar daerah operasi
- S : 6 dari 10
O:
- Telah diberikan obat ketorolac 30 mg secara IV
- pasien mengatakan terasa lebih tenang setelah diajarkan
2
teknik relaksasi nafas dalam
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum pasien dengan PQRST
- Menjelaskan tentang teknik relaksasi yang lain
- Kelola pemberian obat analgesik sesuai program

Fajar
 BAB IV
KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan kepada Tn. T dengan diagnosa medis
Diabetes Mellitus dan Trombositopeni didapatkan 3 diagnosa :
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pancreas dengan
intervensi observasi keadaan umum pasien, cek GDS secara berkala, edukasi pasien
dan keluarga tentang diit DM, dan kelola pemberian insulin sesuai program terapi.
Pertama kali masuk rumah sakit kadar glukosa darah 421 mg/dl. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kadar glukosa darah menjadi 200 mg/dl.
Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pankreas teratasi
sebagian
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan hormonal dengan
intervensi kaji daerah sekitar kulit, lakukan perawatan luka secara rutin, edukasi
pasien untuk tetap menjaga kebersihan daerah sekitar luka, dan kelola pemberian
obat antibiotik sesuai program. Pertama kali masuk rumah sakit kondisi perban kotor.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kondisi luka tampak
bersih, berwarna kemerahan, tidak terdapat nanah, dan tidak ada pembengkakan.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan hormonal teratasi sebagian
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dengan intervensi monitor TTV tiap
6 jam, lakukan kompres hangat, edukasi pasien untuk minum sesuai kebutuhan, dan
kelola pemberian obat antipiretik sesuai program. Pertama kali masuk rumah sakit
suhu badan 38ºC. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam sakit
suhu badan menjadi 37ºC. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit teratasi
penuh.