LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

DI PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG

DISUSUN OLEH:
WAODE RANIATI, S.Kep
21219084

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 02 Desember 2019
Ruang /Kelas :-
Tanggal pengkajian: 02 Desember 2019
Jam : 10.00 WIB
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. M Nama Suami : Tn.H
Umur : 23 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kuto Batu Alamat : Kuto Batu
Tanggal MRS :-
Tanggal Pengkajian : 02 Desember 2019
No.Register : 02.87.36

B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS :
2. Keluhan saat pengkajian :
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Haid Pertama : Umur 14 tahun
2) Teratur/tidak teratur : Teratur
3) Siklus : 28 hari
4) Lamanya : 6 – 7 Hari
5) Banyaknya : 3 Pembalut/ hari
6) Keluhan : Klien mengatakan sering nyeri ketika haid. Nyeri skala 4
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Komplikas
U Usia Tempat Bayi Nifas
Jenis i Penol
No m Kehami Persalina
Persalinan Bay ong BB/PB Lacta
ur lan n Ibu Keadaan Keadaan
i JK si
1 - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - -
 c. Genogram

Keterangan :

: Klien

: Perempuan

: Laki-laki

d. Riwayat Kehamilan ini

1) G…….P……..A : G1P0A0.
2) HPHT : 07 Maret 2019
3) Taksiran Persalinan : 14 Desember 2019
4) Keluhan-keluhan pada:
a) Trimester I
 Klien mengatakan sering mual dan muntah serta pusing di pagi hari
 Klien juga mengatakan sensitive terhadap bau masakan.
 Klien mengatakan nafsu makan berkurang
b) Trimester II
 Klien mengatakan masih merasakan pusing di pagi hari
 Klin juga mengatakan kadang merasa mual pada saat kehamilan 4 bulan
c) Trimester III
 Klien mengatakan sering terbangun malam hari karna sering BAK
 Klien juga mengatakan sering terbangun dimalam hari karna pergerakan
janin
d) Pergerakan janin pertama kali:
 Klien mengatakan sering merasakan pergerakan janin dan pertama kali
merasakan pergerakan janin saat kurang lebih 6 bulan.
5) Keluhan yang dirasakan saat ini : Klien mengatakan sering terbangun karna
pergerakan janin dan sering BAK
6) Perasaan tentang kehamilan ini: Klien mengatakan merasa senang dengan
kehamilan pertamanya.
a) Rencana Perawatan Bayi : Klien mengatakan akan merawat bayinya sampai
berusia 6 bulan dengan ASI ekslusif dan akan menitipkan anaknya di ibu
nya.
b) Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Persalinan : Klien mengatakan sanggup dan ingin menegtahui dalam
menyiapkan persalinan
 Breast Care : Klien mengatakan tidak begitu paham dengan perawatan
payudara
 Menyusui dengan benar : Klien mengatakan belum paham cara
menyusui dengan benar
 Kontrasepsi : Klien mengatakan setelah melahirkan akan menggunakan
kontrasepsi suntik yang 1 bulan
 Riwayat Keluarga Berencana : Klien mengatakan tidak pernah
menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya.
Masalah Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan dan Kesiapan
peningkatan proses kehamilan - persalinan
c) Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Klien mengatakan pernah masuk
puskesmas karena sakit maag sebanyak 2 kali.
 Pengobatan yang didapat : pengobatan farmakologi (antasida 3x1,
omeprazole 2x20mg, metrodinazole 3x500mg, dan paracetamol
3x500mg)
 Keluhan selama hamil
Trimester I
- Klien mengatakan sering mual dan muntah serta pusing di pagi
hari
- Klien juga mengatakan sensitive terhadap bau masakan.
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
Trimester II
- Klien mengatakan masih merasakan pusing di pagi hari
- Klin juga mengatakan kadang merasa mual pada saat kehamilan
4 bulan
Trimester III
 - Klien mengatakan sering terbangun malam hari karna sering
BAK
- Klien juga mengatakan sering terbangun dimalam hari karna
pergerakan janin
 Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit keluarga
2. Riwayat Lingkungan : Klien mengatakan tinggal dilingkungannya sejak lahir dan Saat
melakukan pengkajian tambahan dan datang kerumah klien, tampak daerah sekitar rumah klien
sangat padat penduduk, tetapi keadaan rumah klien sangat bersih dan rapi kelihatan dari
keramik dan tatanan rumahnya yang cukup bagus.

3. Aspek Psikososial kultural : Klien mengatakan menerima setiap perubahan yang terjadi di
dirinya selama kehamilan dan klien mengatakan menikmati masa kehamilannya dan melakukan
pemeriksaan rutin selama kehamilan

4. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : Klien makan 2 kali sehari
2) Nafsu Makan : Klien mengatakan nafsu makan
3) Jenis makanan : Sayuran buah-buahan dan makanan ringan
4) Makanan yang tidak disukai : tidak ada
b. Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi : 7 – 8 kali sehari
b) Warna : Kekuningan
c) Keluhan : tidak ada
2) BAB
a) Frekuensi : 2x sehari
b) Warna : Kekuningan
c) Konsistensi : Lembek
d) Keluhan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Gangguan Eliminasi Urine
c. Pola personal Hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi : 2 – 3x sehari
 b) Sabun : Selalu menggunakan sabun dan shampoo
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : 3x sehari
b) Waktu : Pagi, Sore Dan sebelum tidur
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : 2x sehari
b) Shampoo : selalu menggunakan shampoo
d. Pola istirahat dan tidur
1) Lama Tidur : 6 – 7 Jam
2) Kebiasaan sebelum tidur : Main HP
3) Keluhan : Klien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena pergerakan
janin yang mengejutkan dan sering BAK
e. Pola Aktivitas dan latihan : Klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang dilakukan seperti
masak, beres-beres rumah, dll tetapi klien mengatakan tidak ada latihan khusus selama
kehamilan hanya saja terkadang jalan santai di pagi hari
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : Klien mengatkan sering jalan santai sore

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 120/70 mmHg
2) Nadi : 106 x/m
3) Suhu : 36 derajat celsius
4) RR : 24 x/m
5) BB sekarang : 51,4 Kg
6) BB seblm hamil : 36 Kg
c. Kepala
1) Bentuk : Normal
2) Rambut : Hitam Lurus
3) Kulit Kepala : Bersih
4) Keluhan : Tidak ada
d. Mata
1) Kelopak mata : Normal
2) Konjungtiva : Merah Muda
3) Sklera : Ikterik
 4) Pupil : Isokor, reflek cahaya (+)
5) Lainnya sebutkan : tidak ada
e. Hidung
1) Reaksi alergi : Normal
2) Sinus : Normal
3) Lainnya sebutkan : Tidak ada
f. Mulut dan tenggorokan
1) Gigi geligi : Ada
2) Kesulitan menelan: tidak ada
3) Lainnya sebutkan : tidak ada
g. Dada dan axila
1) Inspeksi : tidak ada benjolan
2) Palpasi : .tidak teraba benjolan
3) Auskultasi :
h. Pernafasan
1) Jalan nafas : Bersih
2) Suara nafas : Vasikuler
3) Alat pernafasan : Tida Ada
4) Lainnya sebutkan : Tidak Ada
i. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung : Lub Dup
2) Irama : Normal
3) Kelainan : Tida Ada
j. Abdomen
1) Inspeksi : Perut Membesar
2) Palpasi
a) Leopold I : teraba keras dan melenting, TFU 30cm
b) Leopold II : teraba bagian-bagian kecil
c) Leopold III : teraba bagian bulat
d) Leopold IV : teraba kepala janin sudah di bawah namun belum masuk PAP
3) Auskultasi : DJJ 142x/m
k. Genitourinary : Klien mengatakan sering berkemih 7-8 kali/hari
l. Ektremitas
1) Turgor kulit : Elastis
2) Warna kulit : Sawo Mateng
 3) Pergerakan : Normal
4) Lainnya sebutkan : Tidak Ada

6. Pemeriksaan Penunjang
obat Order Indikasi Kontra Indikasi
Kalk 1x1 Untuk Ibu Hamil dalam mencegah Hipersensistivitas
osteoporosis
Fe 1x1 Untuk ibu hamil mencegah perdarahan dan Hipersensistivitas
menambah asupan nutrisi untuk ibu hamil

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
DS: Defisiensi Pengetahuan
- Klien mengatakan tidak
tahu tentang perawatan
payudara

DO:
- Klien tampak ingin
tahu
- Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
N : 106 X/M
RR : 24 x/m
T : 36C
DS : Kesiapan Peningkatan proses
- Klien mengatkan ingin kehamilan-melahirkan
menegtahui tentang
persiapan bayi
- Klien mengatkan sudah
membeli seluruh
peralatan bayi
DO :
- Klien tampak ingin tahu
- Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
N : 106 X/M
RR : 24 x/m
T : 36C
DS : Uterus membesar Gangguan eliminasi Urine
- klien mengatakan BAK
 7-8 kali/hari Menekan vesika
urinaria
DO :
- - Vital Sign Peningkatan
frekuensi BAK
TD : 120/70 mmHg
N : 106 X/M Gangguan eliminasi
RR : 24 x/m Urine
T : 36C

II. MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisiensi Pengetahaun
2. Kesiapan peningkatan proses kehamilan-melahirkan
3. Gangguan eliminasi urin

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisiensi Pengetahuan b.d kurang informasi
2. Kesiapan peningkatan proses kehamilan-melahirkan b.d selama kehamilan
3. Gangguan eliminasi urine b.d inkontenesia
DOKUMETASI HOME VISIT
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Defisiensi Pengetahuan b.d kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 1. Tentukan kebutuhan belajar
informasi menit, klien akan mendapatkan pengetahuan mengenai pasien
DS: menyusui dengan benar, dengan kriteria hasil: 2. Tentukan penilaian terhadap
- Klien mengatakan tidak tahu No Kriteria Hasil A T tingkat pengetahuan pasien saat
1 Manfaat ASI 3 5 ini dan pemahaman terhadap
perawatan payudara dan menyusui
2 Intake cairan yang 3 5 materi
dengan benar
dibutuhkan ibu 3. Tentukan kemampuan pasien
-
3 1. Fisiologi laktasi 3 5
DO: untuk mempelajari informasi
Ket : khusus
- Klien tampak ingin tahu
1. Tidak ada
- Vital Sign 4. Tentukan motivasi pasien untuk
2. Berat mempelajari informasi tertentu
TD : 120/70 mmHg
3. Sedang 5. Informasikan pemeriksaan yang
N : 106 X/M
4. Cukup dapat dilakukan untuk
RR : 24 x/m
5. Baik mengetahui keadaan janin
T : 36C
6. Lakukan interaksi dengan pasien
dengan cara tidak menghakimi

2 Kesiapan Peningkatan proses kehamilan- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 1. Kaji Kebutuhan ibu dan cemas
melahirkan b.d selama kehamilan menit, klien akan mendapatkan pengetahuan mengenai ibu
(mengungkapkan keinginan untuk kehamilan - persalinandengan benar, dengan kriteria hasil 2. Monitor kenaikan BB
meningkatkan penegtahuan tentang No Kriteria Hasil A T 3. Monitor DJJ
proses kehamilan-persalinan) yang 4. Mengukur TFU
 ditandai dengan 1 Vital sign dalam batas normal 3 5 5. Monitor gerakan janin
DS : 2 Djj 120-160x/m 3 5 6. Diskusikan dengan ibu
- Klien mengatkan ingin menegtahui pentingnya perawatan prenatal
3 Gerakan janin 3 5
tentang persiapan bayi
- Klien mengatkan sudah membeli Ket
seluruh peralatan bayi 1. Tidak ada
DO : 2. Berat
- Klien tampak ingin tahu 3. Sedang

- Vital Sign 4. Cukup

TD : 120/70 mmHg 5. Baik

N : 106 X/M
RR : 24 x/m
T : 36C
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 1. Kaji kebiasaan pola berkemih
inkontenensia
menit, diharapkan klien mampu memahami tentang sehari
DS :
- klien mengatakan BAK 7-8 kali/hari gangguan eliminasi yang terjadi Selama kehamilan, dengan 2. Anjurkan untuk membatasi
kritaria hasil: masukan cairan saat malam hari
DO :
- Vital Sign No Kriteria Hasil A T 3. Bila masih terjadi inkontenensia

TD : 120/70 mmHg 1 Pola Eliminasi 3 5 kurangi waktu antara berkemih

N : 106 X/M 2 Frekuensi urin 3 5 yang telah direncanakan

RR : 24 x/m 4. Kolaborasi dengan tim dokter

3 Jumlah urine 3 5 dalam mengkaji efek medikasi,
T : 36C
Ket Tentukan kemungkinan
1. Tidak ada perubahan obat, dosis/ jadwal
 2. Berat pemberian obat untuk
3. Sedang menurunkan frekuensi
4. Cukup Baik inkontenensia

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

Defisiensi Pengetahuan b.d 1. Menentukan kebutuhan belajar S:
kurang informasi pasien - Klien mengatakan sedikit paham
- Klien mengatakan tidak tahu 2. Menentukan penilaian terhadap tentang perawatan payudara
tingkat pengetahuan pasien saat ini O:
perawatan payudara dan
dan pemahaman terhadap materi - Klien tampak lebih lega
menyusui dengan benar 3. Menentukan kemampuan pasien - Klien mampu menyebutkan hal –hal
untuk mempelajari informasi khusus yang harus dilakukan untuk
DO: 4. Menentukan motivasi pasien untuk melakukan perawatan payudara.
mempelajari informasi tertentu - A: Masalah Teratasi
- Klien tampak ingin tahu 5. Memberikan penjelasan mengenai P : Intervensi dihentikan
- Vital Sign resiko kehamilan di usia tua, riwayat
plasenta previa dan caesar termasuk
TD : 120/70 mmHg
tanda dan gejala yang ditimbulkan
N : 106 X/M sesuai dengan kemampuan
RR : 24 x/m pemahaman pasien
6. Menginformasikan pemeriksaan
- T : 36C
yang dapat dilakukan untuk
mengetahui keadaan janin
7. Melakukan interaksi dengan pasien
dengan cara tidak menghakimi
Kesiapan Peningkatan proses 1. Kaji Kebutuhan ibu dan cemas ibu S:
kehamilan-melahirkan b.d selama 2. Monitor kenaikan BB - Klien mengatakan sedikit paham
kehamilan yang ditandai dengan 3. Monitor DJJ tentang kesiapan kehamilan dan
melahirkan
DS : 4. Mengukur TFU
O:
- Klien mengatkan ingin 5. Monitor gerakan janin - Klien tampak lebih lega
menegtahui tentang persiapan 6. Diskusikan dengan ibu pentingnya - Klien mampu menyebutkan hal –hal
bayi perawatan prenatal yang harus dilakukan untuk
disiapkan selama kehamilan dan
- Klien mengatkan sudah persalinan.
membeli seluruh peralatan - A: Masalah Teratasi
bayi P : Intervensi dihentikan

DO :
- Klien tampak ingin tahu
- Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
N : 106 X/M
RR : 24 x/m
T : 36C
Gangguan eliminasi urine 1. mengkaji kebiasaan pola berkemih S:
berhubungan inkontenensia sehari - Klien mengatakan bersedia periksa
DS 2. menganjurkan untuk membatasi kehamilan rutin dan akan kembali
- klien mengatakan BAK 7-8 masukan cairan saat malam hari lagi bulan depan
kali/hari 3. Bila masih terjadi inkontenensia - Klien mengataka akan menurangi
kurangi waktu antara berkemih minum di malam hari
DO : yang telah direncanakan - Klien mengatakan akan
- Vital Sign 4. Kolaborasi dengan tim dokter menghabiskan obat yang telah
TD : 120/70 mmHg dalam mengkaji efek medikasi, diberikan
Tentukan kemungkinan perubahan O:
N : 106 X/M obat, dosis/ jadwal pemberian obat - Klien tampak tenang
RR : 24 x/m untuk menurunkan frekuensi - Keadaan klien baik
inkontenensia
T : 36C
A : Masalah Teratasi

P: Intervensi di hentikan