BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Panti : Panti sosial harapan kita

Tanggal Masuk Panti :3 maret 2020
Tanggal Pengkajian : 8 april 2020

A. Identitas Demografi
1. Identitas Klien:
Nama : Ny“H”
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama :.Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat :.10 ulu palembang
2. Riwayat Kesehatan
Dikirim dari : Pemerintah kota Palembang
Alasan Utama datang ke panti : Tidak ada yang mengurusnya

1
 2

B. Pola Pemeliharaan kesehatan

1. Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan
Status kesehatan umum : Ny “H” mengatakan sakit lutut sebelah
kanan, sakitnya seperti terjerat tali, biasanya dirasakan pada sore dan
malam hari dan kadang-kadang batuk.

Riwayat kesehatan dahulu : Ny “H” mengatakan sudah satu tahun

merasa kesemutan dan linu pada kakinya.

Riwayat kesehatan keluarga (genogram) : Ny. H mengatakan tidak ada

lagi sanak keluarga.

Aktivitas pencegahan penyakit : Ny “H” mengatakan untuk mengurangi nyeri

kakinya dengan minyak gosok dan minyak kayu putih hanya di urut dan dipijat
saja, dan Ny “H” meminum obat untuk mengurangi nyeri.

Obat/ vitamin yang dikonsumsi : pasien tidak mengkonsumsi Vit apapun

Alergi makanan/ obat/ lainnya : Tidak ada alergi

makanan

Persepsi tentang penyakit yang diderita : Ny” H” mengatakan

tidak mengerti tentang penyakitnya, makanan pantangan dan cara pengobatan
untuk penyakitnya. Ny “ H” banyak bertanya tentang penyakit yang
dirasakannya dan cara pengobatannya. Kalau nyeri Ny “H” hanya
menggosokkan minyak kayu putih dan dipijit pijit sedikit agar nyerinya
menghilang terkadang juga minum obat anti nyeri

Riwayat penggunaan alkohol/ tembakau/ obat : pasien tidak pernah

mengkonsumsi alkohol

Keluhan lain :Ny “H” akibat nyeri yang dirasakan tidur nya terganggu, tidak
bisa nyenyak, Ny “H” mengatakan sering terbangun pada malam hari dan
merasa kepalanya pusing.
 3

Masalah keperawatan :

1. Nyeri Kronis
2. Gangguan Pola Tidur
3. Defisit Pengetahuan

2. Pola Nutrisi
- Tipe intake (makan dan minum) sehari-hari : Ny “H”
mengkonsumsi nasi 2x sehari
- Tipe intake (makan dan minum) terakhir : Ny”H” mengkonsumsi
makanan seperti biasa
- Tipe dan kualitas (makan dan minum) : makanan dan
minuman yang dikonsumsi dengan baik dan cukup
- Jumlah intake (makan dan minum) : makanan 3x 1 porsi /
minum kurang dari 1 liter
- Jumlah cairan IV (jika ada) : tidak ada
- Diet (jika ada) : Diet makanan tinggi garam
- Suplemen, vitamin, tube feeding, dll : Tidak mengkonsumsi
vitamin
- Frekuensi makan : 3x1
- Gigi:  utuh,√ tidak utuh (diskripsikan) Ny “H” hanya memiliki 4 gigi. 2 Gigi
graham atas dan 2 gigi graham bawah untuk makan beliau memakai gigi palsu
untuk mengunyah
- Perubahan yang berhubungan dengan status nutrisi : tidak ada
 Kesulitan menelan

 Anoreksia,  Mual,  Muntah,  Stomatitis

Penurunan Sensasi Rasa (Pengecapan)

- Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : 38 Kg, TB : 140 CM

- Hasil Lab : ( kalau ada) tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
 4

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola Eliminasi/ Pertukaran

- BAK
Frekuensi dan waktu : 4x1 pada pagi,siang dan malam hari

Kebiasaan BAK pada malam hari : Ny “H” mengatkan tidak sering

berkemih malam hari.

Penggunaan diuretic : Tidak ada

Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan

- BAB
Frekuensi dan waktu : 1x2 hari pada pagi dan siang hari

Konsistensi : Lunak

Penggunaan laksative : Tidak ada

Faktor yang mempengaruhi konstipasi : Tidak ada faktor yg mempngaruhi

(diet, penurunan intake makanan, stres, kecemasan,penurunan aktivitas, anestesi)

Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada keluhan

- Riwayat penyakit Vesica urinaria : Tidak ada keluhan

- Riwayat perdarahan, konstipasi, hemorroid : Tidak pernah mengalami
BAB berdarah
- Pengkajian kulit : Kulit Ny “H” sudah kendur dan keriput , turgor kulit normal
(integritas, hidrasi, turgor, warna, perubahan distribusi lemak)
- Penampilan kulit : Tidak ada lesi, warna kulit Ny “H” coklat/ sawo matang
(warna, lesi, area tekan, kelembapan, area terbuka, ekimosis, diaporesis, rash,
dll)
- Komplikasi kulit, ulkus, luka : Tidak ada komplikasi kulit
- Hasil Lab : Tidak ada hasil Lab
Keluhan lain : tidak ada
 5

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Aktivitas/ Istirahat

- Tipe dan keteraturan latihan : tidak ada latihan apapun
- Aktivitas yang dilakukan : Tidak ada aktivitas
Perasaan/ Persepsi terhadap aktivitas : Ny “H” mengatakan sering terbangun pada
malam hari dan merasa kepalanya pusing.

- Riwayat masalah sendi/ tulang belakang/ kelemahan : Ny “H” mengatakan

sakit di bagian lutut sebelah kanan, sakitnya seperti terjerat tali, biasanya
dirasakan pada sore dan malam hari. Jadi Ny “H” sering terbangun karena
nyeri saat malam hari dan juga Ny “H” pada saat beraktivitas cepat lelah
- Lama Tidur Malam : 4 Jam (22.00 s/d 02.00)
akan tetapi klien mengatakan tidurnya sering terganggu
saat tengah malam akibat nyeri.
- Lama Tidur Siang : 1 Jam (13.00 s/d 14.00)
- Kesulitan tidur : Ny “H” mengatakan akibat nyeri yang dirasakan tidurnya
menjadi terganggu
- Penggunaan obat tidur : tidak ada menggunakan obat tidur
- Hasil Lab : (kalau ada) tidak ada hasil lab

KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?

AA Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), berpindah,

menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi.

B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi

fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi

fungsi yang lain

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah

 6

satu lagi dan fungsi yang lain

G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain-lain

Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

Penjelasan : Dalam beraktivitas sehari hari Ny “ H” sangat mandiri, Ny “H”

masih mampu mengerjakan pekerjaan seperti masak, cuci piring, BAK, dan
BAB. Ny ”H” juga mampu merawat diri seperti makan/minum, mandi,
berpakaian, ke WC, dan berpindah

Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur

 7

Modifikasi dari Barthel Index

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi:3x1sehari 10
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Nasi
2 Minum 5 10 Frekuensi : 7-8 gelas 10
Jumlah : ½- 1 liter
Jenis : air putih/susu
3 Berpindah dari 5 – 10 15 15
kursi roda
ke tempat tidur,
atau
sebaliknya
4 Personal (cuci 0 5 Frekuensi : 2x1 5
muka,
menyisir rambut,
gosokgigi)
5 Keluar masuk 5 10 10
toilet
(mencuci
pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 3 x perhari 15
7 Jalan 0 5 5
dipermukaan
 8

datar
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan 5 10 10
pakaian
10 Kontrol bowl 5 10 Frekuensi : 2x1 hari 10
(BAB) Konsistensi : lunak

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 4 x 1 10

(BAK) Warna : kuning jernih

12 Olahraga/latihan 5 10 10
13 Rekreasi/pemanfa 5 10 Frekuensi : - 10
atan waktu Jenis : duduk santai
luang
JUMLAH 130
Interpretasi Hasil :
- 130 : mandiri
- 62-125 : ketergantungan sebagian
- 60 : ketergantungan total
Penjelasan : Ny “H” termasuk dalam kategori lansia mandiri karena semua kegiatan masih dilakukan dengan mandiri.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawata

 9

5. Pola Persepsi/ Kognitif

- Status pendengaran : Mengalami penurunan fungsi pendengaran
- Status penglihatan : Mengalami penurunan penglihatan
- Status perabaan : Normal
- Status pengecapan : Normal
- Status penciuman : Normal
- Kaji orientasi terhadap waktu, orang, tempat dan daya ingat :
Ny “H” sudah mengalami penurunan orientasi waktu dan tempat

- Komunikasi : Ny “H” menggunakan bahasa daerah palembang

- (bahasa utama, bahasa lain, kemampuan baca tulis)
- Riwayat pingsan, nyeri, kejang atau sakit kepala : Pusing ringan
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ

(Short PortableMental Status Quesioner)

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang ini? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat Ibu ? √
5 Berapa umur Ibu? √
6 Kapan Ibu lahir? (minimal tahun
√
lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden Indonesia
√
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Ibu ? √
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka √
baru, semua secara menurun
JUMLAH 5 5
Interpretasi Hasil :
 Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh
 Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang
 10

 Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan
SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
 11

ASPEK
N
KOGNITI NILAI MAKSIMAL NILAI KLIEN CRITERIA
O
F
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
5 5
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi Sumatera Selatan
5 5
 Kabupaten
 Panti
 Wisma
2 Registrasi Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh pemeriksa),
1 detik untuk mengatakan masing-mnasing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga
3 3 objek tadi (untuk disebutkan oleh klien)
 objek
 objek
 objek
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
 12

kalkulasi  93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
3 2 pada no.2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point
untuk masing-masing objek
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan kepada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien :
 (misal: jam tangan)
 (misal: cangkir)

Minta klien untuk mengulangi kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua, taruh
dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
 13

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai satu point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 Menulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Total Nilai 24
Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :
 14

Interpertasi hasil :

 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

 13-23 : gangguan kognitif sedang
 0-17 : gangguan kognitif berat
Keluhan lain : Tidak ad keluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada maslah keperawtan

6. Pola Persepsi Diri

- Kecemasan/ ketakutan yang dirasa : Ny “H” mengatakan
bahwa takut terjadi sesuatu terhadap dirinya
- Berduka (potensial/ aktual) : Ny “H” pasrah akan
keadaannya
- Ide melakukan perilaku kekerasan : Tidak ada
(pada diri sendiri maupun orang lain)

- Perasaan diri yang sering dirasa sepanjang hari : Ny “H” mengatakan

tidak memikirkan masalah apapun
- Dapatkah lansia menceritakan tentang dirinya : Ny “H” mampu
menceritakan dirinya dan keluarganya
Keluhan lain: Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada maslah keperawatan .

7. Pola Peran dan Hubungan

- Bentuk struktur keluarga : Ny “H” mengatakan tidak memiliki sanak keluarga
- Cara hidup : Ny “H” dirawat di panti lansia harapan kita dan tinggal bersama
2 anggota lansia lainnya
- Peran dalam keluarga : Ny “H” sebagai lansia yang tinggal di panti lansia
harapan kita
- Persepsi diri tentang peran : Ny “H” mengatakan tidak ada maslah dengan
perannya sebagai seorang yang sudah tua
- Masalah/ kesulitan dalam menjaga peran : Tidak ada masalah
 15

- Keadaan ekonomi : Tidak berpenghasilan

- Dukungan keluarga dalam memenuhi kebutuhan : Ny “H” mengatakan tidak
memiliki sanak keluarga
Keluhan lain : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada maslah keperawatan

8. Pola Koping/ Toleransi Stres

- Masalah saat ini : Ny “N” mengatakan tidak mengerti tentang
penyakitnya, apa saja makanan yang dipantangan dan cara pengobatan untuk
penyakitnya.
(yang menyebabkan stres)

- Krisis kesehatan saat ini : Tidak mengetahui penyakitnya apa

(misal sakit, hospitalisasi)

- Psikososial : Ny “H” memiliki teman lansia selama di panti

lansia harapan kita
(Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasaan klien dalam
sosialisasi)

- Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap I :

- Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak, hanya saja klien sering terbangun
saat malam hari karena nyeri yang dirasa.
- Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
- Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? Ya
- Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap II

 16

Pertanyaan tahap II :

- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? tidak
- Ada masalah atau banyak pikiran? tidak
- Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? tidak
- Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? tidak
- Cenderung mengurung diri? tidak

Jika jawaban “ya’ atau ≥ 1

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

9. Prinsip Hidup
- Spiritual : Ny “H” mengatakan
beragama Islam
- Kegiatan keagamaan : Ny “H” mengatakan
selalu shlt 5 waktu
- Konsep/ keyakinan klien tentang kematian : Ny “H” mengatakan dia
serahkan kepada Allah SWT
- Harapan-harapan klien : Ny “H” berharap dia bisa
sembuh dari penyakitnya
- Derajat dari tujuan pencapaian hidup : Klien mengatakan Ingin
sehat
- Persepsi kepuasaan hidup : Ny “H” hanya ingin
menjalani hidupnya yang sudah tua
 17

- Kemampuan memecahkan masalah :Tidak mampu

memecahkan masalah sndiri.
Keluhan lain : Tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Keamanan/ Proteksi

- Infeksi :
- Suhu tubuh : 36 ̊ C
- Gangguan termoregulasi : Tidak ada gangguan termoregulasi
- Penyakit autoimunne : Tidak ada penyakit autoimun
(cedera otak, komplikasi usia, kekerasan, hazards)

- Riwayat jatuh : Klien tidak ada riwayat jatuh

- Resiko terhadap : Tidak ada resiko
(komplikasi immobilisasi, jatuh, hipertensi, perdarahan)

Keluhan lain : Tanda-tanda vital Ny ”H” TD : 120/80 mmHg, nadi

0
86x/menit, Suhu: 36 C, respirasi 24 x/menit. Ny “ H” tampak memegangi
kakinya. Ny “ H” kadang tidak bisa tidur karena nyeri, Ny”H” terlihat pucat ,
tampak mengantuk, terdapat kantong mata, dan konjungtiva terlihat kemerahan.

Masalah keperawatan : 1. Nyeri

2. Gangguan pola tidur

11. Kenyamanan
- Nausea : Tidak ada
- Nyeri : Ny “H” mengatakan nyeri lutut sebelah kanan, sakit
seperti terjerat tali.
- Kecemasan, menangis, gangguan pola tidur, ketakutan : Akibat nyeri
yang dirasakan tidur Ny “H” terganggu, tidak bisa nyenyak, Ny “H”
mengatakan sering terbangun pada malam hari dan merasa kepalanya
pusing
 18

- Perubahan tekanan darah, diaporesis : tidak ada perubahan tekanan

darah
Keluhan lain : Nyeri sering datang saat pada sore dan malam hari

Masalah keperawatan : Nyeri kronis

.
 19

A. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
- Berat Badan : 38 Kg
- Tinggi Badan :140 Kg
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 86 x/m ( lemah,  teratur,  tidak teratur)
- Tekanan darah :120/ 80 mmHg
- Pernapasan : 24 x/m ( normal, √ cepat,  dangkal)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kepala : Simetris
Keluhan : Sedikit pusing
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Leher : Tidak ada benjolan, Tidak ada pembesaran vena jugularis

Keluhan : Tidak ada Keluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Thorax dan Abdomen

- Paru-paru : Tidak ada kelainan pada paru
- Jantung : Tidak ada gangguan pada jantung
- Abdomen : Tidak ada kelainan abdomen
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Inguinal (Sistem reproduksi) :

Keluhan : tidak ada keluhan tentang reproduksi

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 20

6. Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal

- Range of motion : √ Penuh,  Tidak penuh

- Keseimbangan jalan : √Normal,Tidak
- Kemampuan menggengam :  Normal, √ Kuat,  Lemah
- Otot Ekstremitas :  Normal, Kuat, √ Lemah
Keluhan : Tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B. Pemeriksaan Penunjang (hasil Lab jika ada)

Data : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 21

FORMAT ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Etiologi

1 Ds Rematik

a. Ny “H” mengatakan sudah satu tahun merasa Pelepasan mediator nyeri: Leukotrien,
kesemutan dan linu pada kakinya. prostatglandin E2, dan histamine

b. Ny “H” mengatakan rasa kesemutan dan linu Mensensitisasi nosiseptor

bertambah jika terkena diingin dan berkurang setelah
minum obat.
c. Ny “H” Mengeluh Keluhannya sakit lutut sebelah
kanan
Implus dihantarkan kekornu dorsalis medula
spinalis
Diterima Neuron aferen primer

d. Ny “H” Mengeluh sakit seperti terjerat tali Proses inhibisi desendens

e. Ny “H” Mengeluh sakit yang biasanya dirasakan pada Impuls dipersepsikan oleh sinyal nosiseptif
sore dan malam hari Reseptor nyeri dibawa ujung syarafbebas
f. Ny “H” mengatakan sudah satu tahun merasa Nyeri Kronis
kesemutan dan linu pada kakinya

g. Ny “H” mengatakan rasa kesemutan dan linu

bertambah jika terkena diingin dan berkurang setelah
minum obat

DO :

1. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, nadi 86x/menit, Suhu:

 22

360C, respirasi 24 x/menit.

2. Ny “H” tampak meringis

3. Ny “H” tampak gelisah

4. Ny“H” tampak berhati-hati dalam bergerak. Ny”H” terlihat

pucat

5. Ny “ H” tampak memegangi kakinya

2 Ds: Rematik

a. Ny “H”mengatakan akibat nyeri yang dirasakan tidur Tanda gejala rematik: nyeri, bengkak

nya terganggu, tidak bisa nyenyak, Rasa nyaman terganggu

b. Ny “H” mengatakan sering terbangun pada malam Gangguan proses fisiologis tidur di Medula
spinalis
hari dan merasa kepalanya pusing.

c. Ny “H” Mengeluh sakit yang biasanya dirasakan pada

Fungsi panca indra di korteks serebri menurun
sore dan malam hari
Penyampaian formasi di retikularis medulla
d. Ny “H” mengatakan Ny “ H” kadang tidak bisa tidur spinalis menurun
karena nyeri
Proses tidur terganggu
Do: Gangguan pola tidur

a. Ny”H” terlihat pucat , tampak mengantuk,terdapat kantong

mata
 23

b. konjungtiva terlihat kemeraharonchi (+) , basah kasar

(+)Wheezing

c. Tanda-tanda vital Ny ”H” TD : 120/80 mmHg, nadi

86x/menit, Suhu: 360C, respirasi 24 x/menit.

3 DS : Rematik

1. Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, Kurang informasi tentang penyakit
makanan pantangan dan cara pengobatan untuk penyakitnya
Penatalaksanaan rematik tidak tepat
DO:
Defisit pengetahuan
1. Klien tampak banyak bertanya tentang penyakit yang
dirasakannya dan cara pengobatannya

2. Klien tampak menjukkan persepsi yg salah terhadapa

masalahnya, ditunjukkan menganggap sakitnya tidak terlalu
berat

Masalah Keperawatan
1. Nyeri Kronis
2. Gangguan Pola Tidur
3. Deficit Pengetahuan
Diagnosa Keperawaatan
1. Nyeri Kronis b.d Faktor Biologis
2. Gangguan Pola Tidur b.d Kendala Lingkungan
3. Deficit Pengetahuan b.d Kurang Terpapar Infromasi

No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis b.d Faktor
Biologis :Rematik
Ds
b. Ny “H” mengatakan
sudah satu tahun merasa
kesemutan dan linu pada
kakinya.
c. Ny “H” mengatakan rasa
kesemutan dan linu
bertambah jika terkena
diingin dan berkurang
setelah minum obat.
d. Ny “H” Mengeluh
Keluhannya sakit lutut
sebelah kanan
e. Ny “H” Mengeluh sakit
seperti terjerat tali
f. Ny “H” Mengeluh sakit
yang biasanya dirasakan
pada sore dan malam
hari
g. Ny “H” mengatakan
24
RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
Tingkat Nyeri : Manajemen Nyeri :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan menunjukkan perbaikan kesehatan frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
No Krieria Awal Tujuan 4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
1 Keluhan nyeri 3 5 5. Identifikasi pengaruh pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada respon
2 Meringis 3 5 nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
3 Sikap protektif 3 5 hidup
4 Gelisah 3 5 8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
5 Kesakitan 3 5
analgetik
10. Berikan teknik non farmakologis untuk
Indikator :
mengurangi nyeri
11. Kontrol lingkungan yang memperberat
1.
nyeri
2.
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
3.
13. Ajarkan metode teknik relaksasi
4.
14. Kolaborasi pemberian analgetik
5.
 25

sudah satu tahun merasa

kesemutan dan linu pada
kakinya

h. Ny “H” mengatakan rasa

kesemutan dan linu
bertambah jika terkena
diingin dan berkurang
setelah minum obat

DO :

a. Tanda-tanda vital TD :
120/80 mmHg, nadi
86x/menit, Suhu: 360C,
respirasi 24 x/menit.

b. Ny “H” tampak meringis

c. Ny “H” tampak gelisah

d. Ny“H” tampak berhati-

hati dalam bergerak.
Ny”H” terlihat puca

e. Ny “ H” tampak
memegangi kakinya

2 Gangguan Pola Tidur b.d NOC NIC

Kendala Lingkungan
Status Kenyamanan : Peningkatan Kualitas Tidur :
Ds:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 1. Kaji pola tidur klien
 26

a. Ny “H”mengatakan akibat diharapkan menunjukkan perbaikan kesehatan
dengan kriteria hasil :
nyeri yang dirasakan tidur
nya terganggu, tidak bisa
nyenyak,
b. Ny “H” mengatakan sering
terbangun pada malam hari
dan merasa kepalanya
pusing.
c. Ny “H” Mengeluh sakit
yang biasanya dirasakan
pada sore dan malam hari
N Krieria
o Manajemen Kenyamanan Lingkungan :
1 Kesejahteraan fisik
2 Kesejahteraan psikologis
3 Keluhan tidak nyaman
4 Keluhan sulit tidur
5 Pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
kepada klien
3. Identifikasi penyebab gangguan tidur
4. Fasilitasi klien untuk tidur yang adekuat
Awal Tujuan
1. Identifikasi ketidaknyamanan (suhu
3 5
ruang, kebersihan)
2. Monitor kondisi kulit
3 5
3. Sediakan ruangan yang tenang dan
3 5 mendukung
4. Fasilitasi kenyamanan lingkungan
5. Atur posisi yang nyaman
3 5
6. Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
7. Ajarkan manajemen sakit dan cidera.
3 5

d. Ny “H” mengatakan Ny “ Indikator :

H” kadang tidak bisa tidur 1. Gangguan ekstrem

karena nyeri 2. Berat
3. Sedang
Do: 4. Ringan
5. Tidak ada
b. Ny”H” terlihat pucat ,
tampak
mengantuk,terdapat
kantong mata

c. konjungtiva terlihat
kemeraharonchi (+) , basah
 27

kasar (+)Wheezing

d. Tanda-tanda vital Ny ”H”

TD : 120/80 mmHg, nadi
86x/menit, Suhu: 360C,
respirasi 24 x/menit.

3 Deficit Pengetahuan b.d Kurang NOC NIC :

Terpapar Infromasi
DS :
1. Klien mengatakan tidak
mengerti tentang penyakitnya,
makanan pantangan dan cara
pengobatan untuk penyakitnya
DO:
1. Klien tampak banyak
bertanya tentang penyakit
yang dirasakannya dan cara
pengobatannya
2. Klien tampak menjukkan
persepsi yg salah terhadapa
masalahnya, ditunjukkan
menganggap sakitnya tidak
terlalu berat
Tingkat Pengetahuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan menunjukkan perbaikan kesehatan
dengan kriteria hasil :
N Krieria
o
1 Perilaku sesuai anjuran
2 Perilaku sesuai dengan
pengetahuan
3 Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
4 Kemampuan
menggambarkan
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik
5 Persepsi yang keliru
terhadap masalah
Tingkat pengetahuan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
2. Jelaskan patafisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
Awal Tujuan anatomi dan fisioloi dengan cara yang
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
3 5 muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
3 5 4. Gambarkan proses penyakit dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab
3 5 dengan cara yang mudah dipahammi
6. Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi dengan cara yang mudah
3 5 dipahami
7. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan opini dengan caa
yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi atau
3 5 penanganan
 28

Indikator :

1. Sangat terganggu
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 29

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Hari/ Implementasi Respon Hari/ Evaluasi TTD

Kep Tanggal Tanggal

1 kamis 1. Melakukan 1. Klien mengatakan nyeri kamis S : Ny”H” mengatakan nyeri sedikit Kel 3
09 april identifikasi lokasi, di bagian lutut sebelah 09 april berkurang saat melakukan teknik
2020 karakteristik, durasi, kanan seperti terjerat 2020 relaksasi nafas dalam
frekuensi, kualitas, tali O:
dan intensitas nyeri 2. Klien menunjukan nyeri - Ny “H” tampak mampu melakukan
2. mengidentifikasi secara verbal dan non demosntrasi teknik relaksasi nafas
respon nyeri non von verbal seperti dalam
verbal meringis - TTV (TD:120/80mmHg, N : 86 x/m,
3. mengidentifikasi 3. Klien mengatakan nyeri RR : 24 x/m, T : 36 0C)
faktor yang bertambah saat
memperberat dan beraktivitas dan saat
memperingan nyeri cuaca dingin A : Masalah teratasi Sebagain
4. memberikan teknik 4. Memberikan terapi No Krieria A T H
non farmakologis relaksasi nafas dalam 1 Keluhan nyeri 3 5 4
untuk mengurangi untu mengurangi
nyeri dengan pengobatan secara 2 Meringis 3 5 4
metode relaksasi farmakologi
5. memfasilitasi 5. Menjelaskan 3 Sikap protektif 3 5 4
istirahat dan tidur pentingnya proses
istirahat dan tidur 4 Gelisah 3 5 4
dalam mengurangi
nyeri 5 Kesakitan 3 5 4

P : Intervesi dihentikan

I:
1. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
 30

3. Ajarkan metode teknik relaksasi

E:
- Ny”H” akan menerapkan teknik
relaksasi yang diajarkan apabila sesak
terjadi kembali

2 kamis 1. Mengkaji tingkat 1. Klien mengatatakn kamis S : Ny”H” mengatakan sedikit mengerti Kel 3
09 april tidak mengetahui terkait 09 april
pengetahuan pasien terkait penyakitnya setelah diberikan
2020 penyakitnya 2020
terkait dengan 2. Memberikan edukasi pendidikan kesehatan
kepada klien terkit
proses penyakit O:
tanda gejala dari
-
yang spesifik penyakitnya
Ny”H” tampak kooperatif selama
3. Memberikan edukasi
2. Menjelaskan tanda diberikan pendidkan kesehatan
terkait proses penyakit
- TTV (TD:120/80mmHg, N : 86 x/m,
dan gejala yang dengan dilakukannya
RR : 24 x/m, T: 36 0C)
pendidikan kesehatan
umum dari penyakit
4. Memberikan edukasi
A : Masalah Teratasi Sebagian
sesuai kebutuhan terkait komplikasi dari
penyakitnya N Krieria A T H
3. Menjelaskan
o
mengenai proses
1 Perilaku sesuai 3 5 4
penyakit
anjuran
4. Menjelaskan
2 Perilaku sesuai 3 5 4
komplikasi kronik dengan pengetahuan
yang mungkin ada 3 Pertanyaan tentang 3 5 4
masalah yang
dihadapi
4 Kemampuan 3 5 4
menggambarkan
pengalaman
sebelumnya yang
sesuai dengan topic
 31

5 Persepsi yang keliru 3 5 4

terhadap masalah

P : intervensi dihentikan
I:

1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien

terkait dengan proses penyakit yang
spesifik
2. Menjelaskan tanda dan gejala yang
umum dari penyakit sesuai kebutuhan
3. Menjelaskan mengenai proses
penyakit
4. Menjelaskan komplikasi kronik yang
mungkin ada

E:
- Ny”H” mengatakan memahami apa
yang diajarkan dan menerapkannya
3 kamis 5. Mengkaji pola 1. Klien mengatakan kamis Kel 3
09 april tidur klien tidurnya terganggu dan 09 april S:
2020 6. menjelaskan sering terbangun 2020 - Ny”H” mengatakan sedikit nyenayk
pentingnya tidur dimalam hari karena saat tidur menggunakan posisi
nyeri yang dirakan terlentang (soldier)
yang adekuat
2. Memberikan edukasi
kepada klien terkait pentingnya tidur O:
7. mengidentifikasi yang adekuat terhadap - Ny”H” tampak memperhatikan
penyebab kelangsunagn hidup penjelasan bagaimana supaya tidur
3. Klien mengatakan nyeri kembali membaik
 32

gangguan tidur yang dirasakan - TTV

8. mengatur posisi menganggu tidurnya TD:120/80mmHg
yang nyaman 4. Memberikan edukasi N : 86 x/m
dan mengatur posisi RR : 24 x/m
terlentang (soldier) T: 36 0C
terkait posisi yang A : Masalah teratasi sebagian
nyaman untuk tidur No Krieria A T H
1 Kesejahteraan fisik 3 5 4
2 Kesejahteraan 3 5 4
psikologis
3 Keluhan tidak 3 5 4
nyaman

4 Keluhan sulit tidur 3 5 4

5 Pola tidur 3 5 4

P : intervensi dihentikan
I:
1. Kaji pola tidur klien
2. Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat kepada klien
3. Identifikasi penyebab gangguan
tidur
4. Monitor kondisi kulit
5. Atur posisi yang nyaman

E : Ny “H” akan menerapkan bagaimana

cara tidur bisa kembali membaik