DATA RESPONDEN

RESPONDEN DIMOHON MENGISI DATA BERIKUT INI :

Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :
No. Telp :

Pertanyaan :
1. Apakah anda dan sekeluarga anda mengkonsumsi obat tradisional ketika sakit?
a. Iya, Alasan……
b. Tidak, Alasan…..
2. Seberapa sering mengkonsumsi obat tersebut ketika sakit?
a. Sangat sering
b. Cukup sering
c. Jarang
d. Tidak Pernah
Alasan….
3. Tanaman apa yang sering digunakan sebagai obat, serta dari bagian apa tanaman
tersebut yang digunakan sebagai obat?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Apa khasiat dari tanaman yang digunakan tersebut?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Bagaimana cara anda meracik atau membuat obat dari tanaman tersebut?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Apakah tanaman tersebut dibudidayakan atau tidak?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________