RESUME CLINICAL REASONING

SKENARIO 1

Nama : Almira Belda

NPM : 117170008

Blok : 6.1

Kelompok :6

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

CIREBON

2020
 SKENARIO CR 1

Seorang perempuan berusia 35 tahun G2P1A0 usia kehamilan 24 minggu

datang ke Puskesmas dengan keluhan kepala terasa berat.

STEP 1

Keluhan utama : Kepala terasa berat.

STEP 2

Kepala terasa berat

Hipertensi Gestasional

Preeklamsia

Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan

STEP 3

1. Hipertensi Gestasional
a. Definisi
Hipertensi gestasional adalah tekanan darah tinggi yang terjadi saat hamil.
Hipertensi gestasional biasanya muncul setelah usia kehamilan 20 minggu
dan setelah melahirkan hipertensi ini bisa hilang.
b. Etiologi
- Penyakit parenkimal ginjal
- Penyakit vaskular ginjal
- Gangguan endokrin
- Penggunaan kontrasepsi oral
c. Faktor risiko
- Riwayat hipertensi pada keluarga
- Riwayat hipertensi kronis sebelumnya
- Diabetes
- Nuliparitas
- Obesitas
d. Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the
NHBPEP dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :

1. Hipertensi gestasional

2. Preeklampsia dan eklampsia

3. Hipertensi kronis

4. Preeklampsia superimposed pada hipertensi kronis

Berdasarkan Klasifikasi menurut American College of Obstetricians and

Gynecologists, yaitu:
 1. Hipertensi gestaional, bila tekanan darah > 140/90 mmHg pada usia
kehamilan > 20 minggu tanpa riwayat hipertensi sebelumnyadan
tanpa disertai dengan proteinuria.

2. Preeklampsia

e. Penegakan Diagnosis
Diagnosis hipertensi dalam kehamilan dapat ditegakkan jika
tekanan darah sistolik ≥140 mm Hg dan diastolik ≥90 mm Hg pada dua
kali pengukuran dengan jeda waktu 4 jam. Dengan tambahan kriteria
sebagai berikut:
- Hipertensi kronik adalah hipertensi yang sudah ada sebelum umur
kehamilan 20 minggu (midpregnancy) atau kondisi hipertensi
muncul setelah umur kehamilan 20 minggu, tetapi menetap sampai
3 bulan pascapersalinan.
- Preeklampsia adalah kondisi hipertensi yang didapatkan pada usia
kehamilan setelah 20 minggu yang disertai dengan proteinuria dan
dengan atau tanpa edema patologis.
- Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang.
- Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang didapatkan pertama
kali saat kehamilan, tanpa disertai proteinuria, dan kondisi
hipertensi menghilang 3 bulan pasca persalinan.

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan

tanda vital, pemeriksaan tanda-tanda penyakit yang menyebabkan
hipertensi sekunder, dan pemeriksaan komplikasi yakni adanya
kerusakan pada organ target.

Pemeriksaan laboratorium pada hipertensi dalam kehamilan

meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, elektrolit, BUN, kreatinin
serum, asam urat, enzim liver (SGOT/SGPT), protein urin
dengan dipstick dan spesimen urin 24 jam, gula darah sewaktu (GDS).
 Pada pasien dengan hipertensi kronis, pemeriksaan laboratorium
tersebut sudah dapat dilakukan sejak trimester awal kehamilan untuk
dijadikan nilai pembanding jika ke depannya ia mengalami pre-
eklampsia (superimposed pre-eclampsia).

Pada pre-eklampsia harus ditemukan nilai protein urin dipstick ≥1+

atau ≥300 mg pada spesimen urin 24 jam.  Khusus untuk kecurigaan ke
arah Sindrom HELLP (haemolysis, elevated liver enzyme, low platelet
count), pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah DPL (untuk
menilai apakah terdapat trombositopenia), enzim liver (SGOT, SGPT,
dan LDH), PT/INR/aPTT, fibrinogen, D-Dimer, bilirubin, haptoglobin.
Nilai abnromal pada LDH, fibrinogen, D-Dimer, bilirubin dan
haptoglobin menunjukan tanda-tanda hemolisis dan disseminated
intravascular coagulation (DIC).

f. Tatalaksana
Perawatan selama kehamilan
Jika tekanan darah diastolik >110 mmHg, berikan obat
antihipertensi sampai tekanan darah diastolik diantara 90-100 mmHg.
Obat pilihan antihipertensi adalah hidralazin yang diberikan 5 mg
IV pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun. Jika
hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan nifedipin 5 mg sublingual
dan tambahkan 5 mg sublingual jika respon tidak membaik setelah 10
menit. Selain itu labetolol juga dapat diberikan sebagai alternatif
hidralazin. Dosis labetolol adalah 10 mg, jika respon tidak baik
setelah 10 menit, berikan lagi labetolol 20 mg. Pasang infus Ringer
Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau lebih). Ukur keseimbangan
cairan, jangan sampai overload. Auskultasi paru untuk mencari tanda-
tanda edema paru. Adanya krepitasi menunjukkan edema paru, maka
pemberian cairan dihentikan. Perlu kateterisasi urin untuk pengeluaran
volume dan proteinuria. Jika jumlah urin <30 ml per jam, infus cairan
dipertahankan sampai 1 jam dan pantau kemungkinan edema paru.
Observasi tanda-tanda vital ibu dan denyut jantung janin dilakukan setiap
 jam. Untuk hipertensi dalam kehamilan yang disertai kejang, dapat
diberikan Magnesium sulfat (MgSO4). MgSO4 merupakan obat pilihan
untuk mencegah dan menangani kejang pada preeklampsi dan eklampsi.

2. Preeklampsia
a. Definisi
Suatu kondisi pada ibu hamil yang ditandai dengan adanya disfungsi
plasenta dan respon maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan
aktivasi endotel dan koagulasi.
b. Etiologi
- Abnormalitas invasi tropoblas
- Maladaptasi imunologi antara maternal-plasenta (paternal)-fetal
- Maladaptasi kadiovaskular atau perubahan proses inflamasi dari
proses kehamilan normal
- Faktor genetik
- Kurangnya intake antioksidan.
c. Faktor Risiko
- Obesitas
- Kehamilan multifetal
- Usia ibu
- Sindrom metabolik
d. Manifestasi Klinis
Kriteria gejala preeklampsia yang diadopsi dari The Working of the
National High Blood Pressure Education Program 2000 dapat ditegakkan
bila ditemukan tanda-tanda di bawah ini :
a. Tekanan darah sistolik >140 mmHg atau tekanan diastolik > 90 mmHg
b. Proteinuria > 0,3 g/24 jam atau +1 pada pemeriksaan kualitatif
c. Timbulnya hipertensi setelah usia kehamilan 20 minggu pada wanita
yang sebelumnya normotensi
e. Klasifikasi
A. Preeklampsia Ringan
 Definisi
 Preeklamsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan
dengan menurunnya perfusi organ yang berkibat terjadinya
vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.
 Diagnosis
Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas
timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah
kehamilan 20 minggu.
- Hipertensi : sistolik/diastolik ≥ 140/90 mmHg. Kenaikan
sistolik ≥ 30 mmHg dan kenaikan diastolik ≥ 15 mmHg tidak
dipakai lagi sebagai kriteria preeklampsia.
- Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1 + dipstik.
- Edema : edema lokal tidak dimasukan dalam kriteria
preeklampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut,
edema generalisata.
 Managemen Umum Preeklampsia Ringan
Pada setiap kehamilan disertai penyulit, maka selalu
dipertanyakan, bagaimana :
- Sikap terhadap penyakitnya, berarti pemberian obat-obatan,
atau terapi medikamentosa
- Sikap terhadap kehamilannya ; berarti mau diapakan
kehamilan ini
 Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm?
Disebut perawatan kehamilan “konservatif” atau
“ekspektatif”
 Apakah kehamilan akan diakhiri (diterminasi)?
Disebut perawatan kehamilan “aktif” atau “agresif”
B. Preeklampsia Berat
 Definisi
Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan tekanan darah
sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg
disertai proteinuria lebih 5 g/ 24 jam.
 Diagnosis
 Diagnosis ditegakkan berdasar kriteria preeklampsia berat
sebagaimana tercantum dibawah ini. Preeklampsia digolongkan
preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai
berikut :
- Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah
diastolik ≥ 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun
meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah
menjalani tirah baring.
- Proteinuria lebih 5 g/ 24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan
kualitatif.
- Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/ 24 jam.
- Kenaikan kadar kreatinin plasma.
- Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri
kepala, skotoma, dan pandangan kabur.
- Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas
abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson).
- Edema paru-paru dan sianosis.
- Hemolisis mikroangiopatik.
- Trombositopenia berat : < 100.000 sel/mm 3 atau penurunan
trombosit dengan cepat.
- Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) :
peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase.
- Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat.
- Sindrom HELLP
 Pembagian Preeklampsia Berat
Preeklampsia berat dibagi menjadi :
a. preeklampsia berat tanpa impending eclampsia
b. preeklampsia berat dengan impending eclampsia
Disebut impending eclampsia bila preeklampsia berat
disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat,
gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan
kenaikan progresif tekanan darah.
  Perawatan Dan Pengobatan Preeklampsia Berat
Pengelolaan preeklampsia dan eklampsia mencakup pencegahan
kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan
suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat
untuk persalinan.
 Monitoring Selama Di Rumah Sakit
Pemeriksaan sangat teliti diikuti dengan observasi harian tentang
tanda-tanda klinik berupa : nyeri kepala, gangguan visus, nyeri
epigastrium, dan kenaikan cepat berat badan. Selain itu, perlu
dilakukan penimbangan berat badan, pengukuran proteinuria,
pengukuran tekanan darah, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan USG dan NST.
 Managemen Umum Perawatan Preeklampsia Berat
Perawatan preeklampsia berat sama halnya dengan perawatan
ringan, dibagi menjadi dua unsur :
- Sikap terhadap penyakitnya, yaitu pemberian obat-obatan
atau terapi medisinalis.
- Sikap terhadap kehamilannya, berarti mau diapakan
kehamilan ini
 Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm?
Disebut perawatan kehamilan “konservatif” atau
“ekspektatif”
 Apakah kehamilan akan diakhiri (diterminasi)?
Disebut perawatan kehamilan “aktif” atau “agresif”
f. Komplikasi
- Solusio plasenta
- Hemolisis
- Perdarahan otak
- Edema paru
- Kelainan mata

3. Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan

a. Definisi
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di
bawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr%
pada trimester II. Anemia defisiensi zat besi (kejadian 62,30%) adalah
anemia dalam kehamilan yang paling sering terjadi dalam kehamilan
akibat kekurangan zat besi.
b. Etiologi
- Kurang gizi
- Kurang asupan Zat Besi
- Perdarahan Kronik
- Malabsorpsi Zat Besi
c. Faktor Risiko
- Usia tua
- Perdarahan
- Infeksi cacing tambang/hookworm
- Kebiasaan merokok
- Obesitas
- Diet vegetarian
- Malabsorpsi besi
- Kanker gastrointestinal
- Pengobatan aspirin dan antasida
d. Klasifikasi
Menurut WHO :
- Tidak anemia : 11 gr %
- Anemia ringan : 9-10 gr %
- Anemia sedang : 7-8 gr %
- Anemia berat : < 7 gr %
e. Manifestasi Klinis
- Kelelahan
- Badan lemas
- Kulit pucat
- Nyeri dada, detak jantung cepat dan sesak napas
 - Sakit kepala dan pusing
- Tangan dan kaki dingin
- Kuku rapuh dan tampak pecah-pecah
f. Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium
- Ukuran dan warna sel darah merah
Pada anemia defisiensi zat besi, sel darah merah lebih kecil dan
tampak lebih pucat dibandingkan kondisi normal.
- Hematokrit
Ini merupakan persentase sel darah merah dalam volume darah
keseluruhan. Level normal berada antara 34.9-5 persen untuk wanita
dewasa, dan 38.8-50 persen pada pria dewasa.
- Hemoglobin
Level hemoglobin yang lebih rendah dibandingkan normal, dapat
menunjukkan anemia.
- Ferritin
Protein ini membantu penyimpanan zat besi dalam tubuh. Ferritin
dengan level rendah biasanya menandakan kekurangan zat besi.
Selain karena kurangnya asupan zat besi, anemia defisiensi zat besi
dapat menjadi gejala dari suatu penyakit, seperti ulkus lambung.
Sehingga selain pemeriksaan darah, dokter dapat merekomendasikan
pemeriksaan lain seperti ultrasonografi (USG), untuk mencari penyakit
penyebab anemia.
g. Tatalaksana
a. Tatalaksana Umum
- ±200 mg besi elemental per hari
- Bila dalam 90 hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet
sampai 42 hari pascasalin
b. Tatalaksana Khusus
Transfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi berikut:
- Kadar Hb <7 g/dl atau kadar hematokrit <20 %
 - Kadar Hb 7-10 g/dl dengan gejala klinis: pusing, pandangan
berkunang-kunang, atau takikardia (frekuensi nadi >100x per
menit)
g. Komplikasi
- Gangguan jantung
- Gangguan tumbuh kembang janin