FORMULIR SKREENING KESEHATAN JIWA (METODA 2 MENIT) UNTUK PERAWAT

1. Tanggal masuk
2. Identitas pasien
a. Nomor RM :
b. Nama Iengkap :
c. Jenis kelamin :
d. Tempat tanggal lahir :
e. Pekerjaan :

A. Pertanyaan yang harus diajukan pada saat pasien datang berkunjung.

1. Tanyakan keluhan utama saat ini untuk memastikan keluhan yang dirasakan adalah
keluhan jasmani atau fisik murni seperti ; bisul, koreng, batuk pilek, demam, sakit
mata, muntah, berak, sakit tenggorokan, luka bakar, luka sayat, patah tulang, pusing
karena trauma kepala, benjolan payudara, wasir, mimisan perdarahan dsb.
2. Tanyakan keluhan fisik / somatic yang dirasakan yang dilatar belakangn oleh faktor
psikis seperti; sakit kepala, sakit dan nyeri dnseluruh tubuh, nyeri dada, jantung
berdetak cepat (palpitasi), tengkuk pegal, sering berkeringat banyak, mudah gugup,
pusing, nyeri perut, sesak dsb.
3. Tanyakan dan eksplorasi kondisi yang dikeluhkan pada point 2 dengan pertanyaan
susulan sebagai berikut :
a. Berapa lama keluhan dirasakan ( Iebuh dari 3 bulan ?)
b. Berapa kali timbul keluhan tersebut dalam sebulan
c. Apakah keluhan yang dirasakan berhubungan dengan stress saat ini atau bila
sedang banyak pikiran
d. Apakah pasien tersebut telah seringkali berobat dengan keluhan keluhan yang
sama.
e. Apakah telah dllakukan pemeriksaan laboratorium, penunjang lainya dan hasilnya
normal.
f. Apakah keluhan yang dlrasakan mempengaruhi produktiv'tas kerja, gairah belajar,
nafsu makan dan gairah seksual menurun secara bermakna ?
g. Apakah terdapat masalah dalam keluarga, pekerjaan, sekolah, kullah dan
masyarakat?
h. Apakah selama ini menggunakan obat tidur / obat penenang, minum alcohol,
merokok, obat dan zat psikoaktif lainnya tanpa reset dokter ?
i. Untuk pasien anak tanyakan apakah ada riwayat dan mengalamu gangguan
tumbuh kembang, masih ngompol, hiperaktif, terlalu nakal, ada gangguan makan,
kesulutan belajar, tidak mau belajar, suka menantang.
Pertanyaan yang berkaitan dengan gejala depresi.
B. Penanyaan yang berkaltan dengan gejala depresi.
1. Tanyakan keluhan yang berkaitan dengan masalah fisik seperti;
a. Apakah terdapat perasaan Ielah, lemah dan tidak bertenaga
b. Apakah terdapat keluhan nyen dnsemruh tubuh yang tidak Jelas sebabnya
2. Tanyakan keluhan yang berkaltan dengan perasaan seperti;
a. Adakah perasaan sedih dan sengsara
b. Adakah perasaan hilangya rasa ketertarikan untuk hidup, berinteraksi, dalam
bekerja Cl"
c. Apakah terdapat perasaan bersalah
3. Tanyakan peristiwa hidup yang hebat akhir-akhir ini misalnya ; kematian dalam
keluarga, pengangguran dll.
4. Tanyakan keluhan yang berkaitan dengan pikiran pasien saat ini seperti;
a. Adakah perasaan tidak punya harapan akan masa depan
b. Apakah terdapat kesulitan dalam mengambil keputusan
c. Adakah perasaan bahwa pasien menganggap dirinya tidak sebaik orang lain (tidak
percaya diri )
d. Adakah perasaan bahwa pasien menganggap mungkin lebih baik jika ia tidak
hldup
e. Adakah perasaan dan keunginan dan rencana untuk bunuh diri
f. Apakah pasten merasa sulit untuk konsentrasi.
5. Tanyakan riwayat penyakit / gangguan depresan pada keluarga

C. Pertanyaan yang befkaitan dengan kecemasan

1. Tanyakan keluhan yang berkaitan dengan masalah fisik seperti:
a. Apakah pasien merasa jantungnya berdetak cepat atau palpitasi
b. Apakah kadang pasien juga merasa seperti tercekik
c. Apakah pasien juga mengeluhkan pugung, sakitkepala, gemetar seluruh tubuh.
d. Apakah kadang pasuen mengeluhkan sensasi: seperti digigit semut pada
ekstremitas dan wajah
2. Tanyakan keluhan yang berkaitan dengan perasaan seperti;
a. Adakah pasien merasakan seolah olah sesuatu yang mengerikan akan
manimpanya
b. Apakah pasien mengeluhkan Lisa takut yang tadak dapat dijelaskan
3. Tanyakan keluhan yang berkaltan dengan pukiran pasien seperti;
a. Adakah pukuran khawatir yang berlebihan akan masalahnya atau kesehatannya
b. Adakah pikiran pagen seolah-olah akan mati, hilang control atau jadi gila
c. Apakah pasien terus menerus memikirkan hal yang membuat ia tertekan lagi
walaupun sudah berusaha untuk mengatasinya
4. Tanyakan keluhan yang berkaitan dengan perilaku pasten seperti;
a. Apakah pasien selalu menghindari situasi yang membuatnya takut, seperti pasar
atau naik kenderaan umum
b. Apakah pasien mengalami kesulitan untuk tidur (kurang tidur)

D. Pertanyaan yang berkaitan dengan gangguan kejiwaan berat ( Psikosis )

1. Tanyakan kondisi yang berkaitan dengan keluhan fisik seperti,
 a. Apakah pasien mengatakan ada binatang atau benda yang tidak biasa didalam
tubuhnya
b. Apakah pasien mengeluhkan kondisi aneh dalam tubuhnya
2. Tanyakan dan amati kondusi yang berkaitan dengan perasaan pasien seperti.
a. Apakah pasien terlihat depresi
b. Apakah pasien mangatakan kehilangan minat dan motivasi terhadap kegiatan
sehari - hari
c. Adakah perasaan takut dicelakai
3. Tanyakan dan amati kondisi yang berkaitan dengan pikiran pasien seperti;
a. Adakah kesulitan berpikir dengan JeIas
b. Apakah terdapat pikiran aneh seperti merasa bahwa orang sedang mencoba
mencelakainya.
c. Apakah pasien merasa pikirannya dikendalikan dan luar ( delusi dan waham)
4. Tanyakan dan amati kondisi yang berkaitan dengan periaku pasien :
a. Apakah pasien menarik diri dari aktivitas yang biasa dilakukannya
b. Apakah pasien gelisah dan tidak bisa diam
c. Apakah pasien nampak agresif
d. Apakah pasien memperlihatkan perilaku aneh seperti memunggut sampah dll
e. Apakah pasien kurang merawat diri dan menjaga kebersihan diri
f. Apakah pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang tidak berhubungan
g. Apakah pasien mendengar suara yang membicarakan dirinya ( halusinasi)
h. Apakah pasien melihat hal-hal yang tidak dapat dilihat orang lain Tanyakan
riwayat gangguan jlwa pada keluarga

E. Pertanyaan dan pengamatan yang berkaitan dengan ketergantungan alcohol.

1. Observasi dan tanyakan kondisi yang berkaitan dengan masalah fisik seperti :
a. Adakah gangguan lambung seperti gastritis dan tukak, muntah darah, muntah
atau sakit pada pagi hari
b. Adakah gangguan pada hati dan icterus
c. Adakah tremor terutama pagi hari
d. Adakah tanda terjadi kecelakaan dan luka luka
e. Adakah gejala reaksi putus obat seperti kejang-kejang, berkeringat dan bingung
2. Observasi dan tanyakan kondisi yang berkaitan dengan perasaan seperu :
a. Adakah perasaan tidak tertolong dan diluar control
b. Adakah perasaan bersalah akan kebiasaan minumya
3. Observasi dan tanyakan kondisi yang berkaitan dengan pikiran pasien seperti ;
a. Apakah ada keinginan yang kuat terhadap alcohol
b. Apakah terdapat pikiran terus menerus bagaimana mendapatkan minuman
c. Apakah terdapat keinginan untuk bunuh diri
4. Observasi dan tanyakan kondisi yang berkaitan dengan perilaku pasien seperti;
a. Apakah pasien mengeluh sulit tidur
b. Adakah keinginan minum pada siang hari
c. Adakah keinginan minum pagi hari untuk menghilangkan rasa ketidaknyaman
fisik
F. Pertanyaan dan pengamatan yang berkaitan dengan penyalahgunaan obat-obatan
1. Observasi dan tanyakan kondisi yang berkaitan dengan keluhan fisik seperti ;
 a. Adakah gangguan pernafasan, seperti asma
b. Adakah infeksi dan perlukaan dikulit karena menyuntikkan obat
c. Adakah reaksi putus obat jika tidak mengkonsumsinya seperti; mual, cemas,
gemetar, diare, kram perut dan berkeringat.
2. Observasi dan tanyakan kondisi yang berkaitan dengan perasaan pasien seperti ;
a. Apakah pasien merasa tidak tertolong dan diluar control
b. Adakah perasaan bersalah karena memakai obat
c. Adakah perasaan sedih dan tertekan
3. Observasi dan tanyakan kondisi yang berkaitan dengan pikiran seperti ;
a. Apakah terdapat keinginan yang kuat untuk memakai obat
b. Apakah terdapat pikiran yang terus menerus untuk menggunakan obat
selanjutnya
c. Adakah keinginan untuk melakukan bunuh diri
4. Observasi dan tanyakan kondisi yang berkaltan dengan perilaku seperti;
a. Apakah terdapat keluhan sulit tidur
b. Apakah terdapat perasaan mudah marah dan tersinggung
c. Apakah ada niat dan upaya mencuri uang untuk membeli obat obatan
d. Apakah sering bermasalah dengan Polisi karena penggunaan obat.

G. Pertanyaan yang berkaitan dengan psikosis yang disebabkan karena penyakit otak
{delirium}
1. Observasi dan tanyakan kondisi seperti gejala dibawah ini:
a. Adakah disorientasi ( pasien tidak tahu sedang berada dimana, jam berapa dll)
b. Apakah terdapat demam, keringat berlebihan, tanda vital memngkat
c. Apakah ingatan pasien menurun
d. Adakah gangguan pola tidur
e. Adakah halusinasi
f. Gejala a s/d e berubah dan waktu kewaktu, dengan periode sembuh bergantian
dengan periode timbulnya gejala berat

H. Pertanyaan yang berkaitan dengan Demensia

1. Observasi dan tanyakan kondisi seperti gejala dibawah ini;
a. Adakah gangguan ingatan / lupa hal penting seperti namanya, teman atau saudara
b. Apakah terdapat keluhan dari keluarga pasien sering tersesat
c. Adakah perasaan mudah marah dan tersinggung
d. Adakah perilaku menarik diri dan tampak tertekan
e. Adakah perilaku tertawa dan menangis tanpa sebab
f. Adakah kesulitan mengikuti pembicaraan
g. Adakah gangguan disorientasi
h. Adakah perilaku berbicara kasar dan tidak masuk akal

I. Pertanyaan yang berkaitan dengan penyakit kejiwaan pada anak

1. Observasi dan tanyakan kondisi seperti dibawah ini ;
a. Apakah anak mendapatkan nilai buruk dalam pelajarannya meskipun ia cukup
pintar
b. Apakah anak selalu gelisah dan tidak mampu memperhatikan
c. Apakah anak terus menerus membuat masalah dan berkelahi dengan anak lain
d. Apakah anak menarik diri dan tidak mau bermain dengan anak iain
e. Apakah anak sering boIos dan menolak pergi sekolah