JUDUL

NAMA QCC
UNIT ASAL QCC

(gambar/ foto)

Tanggal

NAMA QCC
JUDUL
PROFIL GUGUS FUNGSI/ TUGAS POKOK

1/ 7
Nama Gugus
Jelaskan fungsi dari unit / Pokja
Contoh: Laboratorium sebagai Instalasi
Unit / Pokja Penunjang Pelayanan Medis yang bertugas untuk
mengadakan pelayanan pemeriksaan hematologi,
Bidang / Bagian kimia darah dkk dll.

ANGGOTA GUGUS
Ketua
Sekretaris
Anggota 1. 2.
(maksimal 4 orang)
3. 4.

STRUKTUR ORGANISASI UNIT / POKJA

(Struktur Organisasi dari Direktur hingga Unit / Pokja)

LANGKAH I. PENENTUAN AKTIVITAS

1. IDENTIFIKASI MASALAH & STRATIFIKASI
No. Masalah Data Prioritas
(boleh ditambahkan) (bukti pendukung) (ranking, bila lebih dari
1 masalah)

2/ 7
2. MASALAH YANG DIPILIH DAN TEMA
Masalah : sesuai dengan tabel no. 1 yang dipilih berdasarkan prioritas (bila masalah lebih dari 1)
Alasan : (narasi singkat)
Tema : (alternatif solusi yang akan diajukan untuk mengatasi masalah)
Contoh: Optimalisasi edukasi pasien dengan penggunaan video di Ruang Tunggu
Laboratorium RSUD Cengkareng

3. ANALISIS DAMPAK MASALAH & HARAPAN TEMA

No. Dampak Masalah
Dampak yang terjadi apabila masalah tidak teratasi
(boleh lebih dari 1 dampak)
No. Harapan Tema
Harapan apabila alternatif solusi dijalankan
(boleh lebih dari 1 harapan)

4. ANALISIS PENGARUH TEMA TERHADAP PIHAK TERKAIT

No. Pihak Terkait Pengaruh Positif Pengaruh Negatif
Penurunan angka
Contoh: Bagian Umum Efisiensi pengeluaran RS
penyerapan untuk dana ATK
-Perencanaan dan Pengadaan terkait penggunaan kertas
di tahun anggaran berjalan

5. PENETAPAN SASARAN
Aspek Dampak (Kondisi saat ini) Sasaran
Quality
Cost
Delivery
Safety, Healthy, Environment, Security
Moral
6. PENGESAHAN AKTIVITAS

Diusulkan Oleh Disetujui Oleh Disetujui Oleh

Kepala Intalasi / Kepala Satuan
Ketua Kepala Bidang/Bagian
Pelaksana / Ketua Pokja

(TTD)
(TTD) (TTD)

Tanggal : Tanggal: Tanggal :

3/ 7
 Arahan: Arahan:

LANGKAH II. IDENTIFIKASI PENYEBAB

1. TINJAUAN OBYEK MASALAH

(Narasi mengenai masalah, data yang mendukung dan faktor yang mempengaruhi)

2. ANALISIS SEBAB AKIBAT

No. Kategori Penyebab dan proses menjadi masalah

4/ 7
 1. Material / Bahan (boleh lebih dari 1)
2. Man / Orang (boleh lebih dari 1)
3. Method / Cara (boleh lebih dari 1)
4. Machine / Alat (boleh lebih dari 1)
5. Environment / Lingkungan (boleh lebih dari 1)

3. AKAR PENYEBAB DOMINAN

Akar Penyebab : Akar penyebab dominan dari tabel no. 2
Dominan
Data : (narasi singkat disertai data objektif)
Alasan : (penjelasan mengapa diangkat sebagai akar penyebab dominan)

LANGKAH III. PENENTUAN SOLUSI

1. ALTERNATIF SOLUSI
Pertimbangan
No. Alternatif solusi Peluang Pertimbangan Pilihan
Waktu Biaya
hasil lain

(boleh lebih dari 1)

5/ 7
2. URAIAN SOLUSI TERPILIH
(Narasi mengapa solusi tersebut yang dipilih)

3. ANALISIS RISIKO SOLUSI TERPILIH

Potensi Dampak Tindakan Tindakan
No Aktivitas
masalah masalah pencegahan penanggulangan
(upaya untuk (upaya untuk
mencegah meminimalisasi
masalah) dampak bila
masalah terjadi)

LANGKAH IV. RENCANA PERBAIKAN

1. RENCANA PERBAIKAN
Aktivitas
Akar penyebab Sasaran Antara
No. solusi Dokumen
(WHY) (WHAT)
(HOW)
1. 1.

Penanggung jawab (WHO)

Tempat (WHERE)
Waktu (WHEN)
Estimasi biaya (HOW MUCH)

6/ 7
 2. 2. Sasaran Antara
Dokumen
(WHAT)

Penanggung jawab (WHO)

Tempat (WHERE)
Waktu (WHEN)
Estimasi biaya (HOW MUCH)
(boleh ditambah bila ada beberapa acara)

LANGKAH V. PENERAPAN RENCANA PERBAIKAN

1. PERSIAPAN KOMPETENSI TIM

(Penjelasan persiapan yang perlu dilakukan oleh Tim GKM)

2. PELAKSANAAN RENCANA
(berisi time table pelaksanaan kegiatan gugus)

7/ 7