F/02/AP/2016 Rev 00

RUMAH SAKIT MEKAR SARI Sticker Identitas :

Jl. MEKAR SARI NO. 1 BEKASI 17112 No. RM :
Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055
Nama :
Tgl Lahir :
Pengkajian Awal Medis Anak
Data dan identitas lengkap harap ditanyakan ulang sesuai identitas
Dokter DPJP Tanggal : Jam :
Anamnesa □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat kelahiran

Riwayat tumbuh kembang

Status imunisasi

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk
Keadaan Gizi □ Baik □ Sedang □ Buruk
Kesadaran
Tekanan Darah : Nadi :
Suhu : Pernapasan :
Kepala
normal abnormal
Mata
normal abnormal
THT
normal abnormal
Mulut
normal abnormal
Leher
normal abnormal
Jantung
normal abnormal
Dada & Payudara
normal abnormal
Perut
normal abnormal
Urogenital
normal abnormal
Anggota Gerak
normal abnormal
Musculoskeletal
normal abnormal
Status Neurologis
normal abnormal
Status Lokasi

Stempel Gambar Sesuai Kebutuhan SMF

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

Pengobatan :

Diet :

Rencana Tindak Lanjut

 Dokter Yang Merawat

(………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Jelas