FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ___dahlia_______________ TANGGAL DIRAWAT _____11 februari

2020_________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. M_________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : 13 februari 2020_____
Umur : 45 _________________ RM No. : 14022020__________
Informan : Tn. R _________________

II. ALASAN MASUK

Karena tidak mau keluar kamar, menoalak berinteraksi dengan siapapun, tidak mau akan dan
minum__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? V Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

V
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien pernah dibawa ke RSJ dua tahun yang lalu, klien tidak pernah melakukan /
mengalami, menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan kekerasan dalam keluarga dan
tindakan kriminal _____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :isolasi sosial _____________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa V Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Kakek klien gejala yang ditimbulkan Berhasil

adalah ngamuk

79
 Masalah Keperawatan : perilaku kekerasan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien merasa dirinya berharga tetapi untuk saat ini karena tak ada suami klien merasa tak bisa mengerjakan apapun, sudah tak
berguna untuk hidup, merasa sendiri___________

___________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah___________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 1200/80 mmhg N : 80x/menit S : 36,50c P : 20x/menit______
2. Ukur : TB : 155 cm BB : 45 kg

3. Keluhan fisik : Ya V Tidak

Jelaskan : gigi kuning, rambut kusut, wajah lesu_________________________

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri _____________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : keputusasaan ________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : persepsi klien terhadap tubuhnya________________________________________
klien sangat menyukai semua tubuhnya___________________________________
b. Identitas : sebelumnya klien adalah seorang istri yang suaminya telah meninggal. Pasien tidak puas dengan
statusnya sekarang___________________________________
c. Peran : istri_____________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri : klien berharap suaminya masih hidup dan mendampinginya saat ini_________
_______________________________________________________________
e. Harga diri : klien merasa tidak bisa mengerjakan apapun sudah tidak berguna untuk hidup, dan merasa sendiri___
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah (situasional)_____________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Suami klien sangat berarti dalam kehidupannya___________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien tidak ikut serta dalam kegiatan masyarakat
__________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien tidak mampu berhubungan dengan orang lain,dan menolak berinteraksi
dengan orang lain .
Masalah keperawatan: Isolasi sosial________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : keyakinan yang dianut oleh klien sesuai dengan norma budaya dan agama___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : Klien beribadah secara individu. Klien sangat rajin beribadah karena ingat suaminya yang rajin beribadah
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : klien tidak mempunyai masalah dalam spiritual__________________________________

80
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : penampilan klien rapi tapi giginya kuning, rambut kusut, wajah lesu ______________
Masalah Keperawatan : deficit keperawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

V pembicaraan
lelaskan :Saat pasien berbicara sangat lambat, saat diajak bicara klien sering mengulangi pembicaraan bahwa dia ingin ikut
suaminya ______________________________________________________________________________
Masalah Keperawan : harga diri rendah____________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

V Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Wajah klien tampak lesu__________________________________________________

Masalah Keperawatan : isolasi sosial_________________________________

4. Alam perasaaan

V Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien merasa sedih/terkadang klien menangis tiba-tiba ____________________________________________________

Masalah Keperawatan : Keputusasaan______________________________________

5. Afek

Datar V Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Jika klien mengingat suaminya klien merasa bahwa hidupnya tidak berguna _________________________________
Masalah Keperawatan : Keputusasaan________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

V
Jelaskan : Selama pengkajian klien tidak mau menatap perawat__________________________________
Masalah Keperawatan : isolasi sosial______________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien tidak mengalami halusinasi, persepsi yang terjadi pada pasien itu perasaan karena pasien sedih dan putus asa____
81
 Masalah Keperawata :
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

V
Jelaskan : Klien melakukan pembicaraan yang sama dan diulang-ulang___________________________________________
Masalah Keperawatan : keputusasaan ____________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi v ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : klien tidak termasuk waham

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah karena pasien tidak termasuk waham________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : __tingkat kesadaran klien normal, klien masih mengingat keluarganya walaupun ketika ditanya klien menjawabnya
sedikit lama ______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah pada tingkat kesadaran
klien______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

6
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
v
Jelaskan : ketika klien ditanya tentang sesuatu, pasien menjawabnya tidak sesuai dengan apa yang
ditanyakan__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : keputusasaan______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

v
Jelaskan : Klien dapat menjawab pertanyaan namun
lambat__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : klien mengalami gangguan
jiwa______________________________________________________________

82
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

v
Jelaskan : klien tetap kekeh memikirkan suaminya yang sudah
meninggal__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : keputusasaan______________________________________________________________

83
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

v
Jelaskan : klien menyangkal bahwa ia sedang sakit, dan mengatakan bahwa dirinya baik-baik saja dan sedang
sehat__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

v
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : klien memerlukan bantuan Makan dan minum agar asupan makan klien tercukupi, tetapi tidak membutuhkan bantuan
bantuan BAB/BAK__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ketidaksimbangan kebutuhan nutrisi: kurang daari kebutuhan
tubuh______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

v
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

v
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00………………….s/d…14.30………………………

v

v Tidur malam lama : 21.00…………………s/d…04.00………………………

v Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

v
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan v Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

v
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya v tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

v
Mencuci pakaian Ya v tidak

84
Pengaturan keuangan Ya tidak

85
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya v tidak

Transportasi Ya tidak
v
Lain-lain Ya tidak
v
Jelaskan : klien merasa tidak bisa mengerjakan apapun karena tidak ada suaminya dan klien sering
menyendiri__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

v

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

v

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik menolak berinteraksi_____________________________________
v ______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak mampu melakukan perawatan diri
v ______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

86
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

v Penyakit jiwa v system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

v v

v Koping v obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : defisiensi
pengetahuan________________________________________________________________

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia___________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi Medik : chlorpromazine 100mg 0-0-1
Lorazepan 2 mg 2x1/2
Risperidone 2mg 2x1

Perawat

(………………….)

87
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Subyektif : klien tidak mau keluar kamar semenjak sebulan Isolasi Sosial
yang lalu, menolak berinteraksi dengan siapapun
Obyektif : wajah klien nampak lesu, tidak mau menatap
perawat
2 Subyektif : pasien mengatakan malas mandi Defisit
Obyektif : klien tampak gigi kuning ,rambut kusut , perawatan
wajah lesu diri

3 Subyektif : Klien merasa dirinya berharga tetapi untuk saat HDR

ini karena tak ada suami, merasa sendiri

Obyektif : cara berbicara klien lambat

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

………………
Gangguan persepsi sensori
POHON MASALAH

ISOLASI SOSIAL
→ Defisit perawatan diri

Koping tidak efektif

Harga diri rendah

88
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK : Skizofrenia

a. Pertama : isolasi sosial
b. Kedua : Defisit perawatan diri
c. Ketiga : Harga diri rendah PROGRAM TERAPI MEDIK :
1) chlorpromazine 100mg 0-0-1
2) Lorazepan 2 mg 2x1/2
2. TERAPI KEPERAWATAN : 3) Risperidone 2mg 2x1
a. Diagnosa pertama : isolasi sosial
sp1 : identifikasi isos,diskusi
keuntungan interaksi dengan
orang lain , diskusi tentang
kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain ,mengajarkan
cara berkenalan dengan 1 orang
,anjurkan memasukkan kegiatan
latian berbincang dengan orang
lain dalam kegiatan harian .
Sp 2 : belajar berbincang-
bincang dengan orang lain
sebagai salah satu kegiatan harian
Sp 3 : memberikan kesempatan
berkenalan dengan orang.
b. Diagnosa kedua : Defisit
Perawatan Diri
Sp 1 : menjelaskan manfaat
kebersihan diri, bagaimana cara
menjaga keperawatan diri dan
membantu mempraktikkan
menjaga kebersihan diri.
Sp 2 : menjelaskan cara makan
yang baik, bantu mempraktikkan
makan yang baik.
Sp 3 : menjelaskan cara eliminasi
yang baik, bantu mempraktikkan
cara eliminasi
Sp 4 : menjelaskan cara menghias
diri, dan memfasilitasi sertas
mempraktikkan cara menghias
diri
c. Diagnosa Ketiga : Harga diri
Sp 1 : penilaian harga diri rendah

89
dan berlatih hal positif
Sp 2 : evaluasi penilaian harga
diri rendah, faidah berlatih hal
posistif

90
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Rasional Tindakan
1 Diagnosa keperawatan 1 Tujuan : klien dapat berinteraksi Ajarkan cara
dengan orang lain
Isolasi sosial berinteraksi dengan
Kriteria :
1.setelah 3x24 jam interaksi klien baik dan benar
dapat menyebutkan penyebab
isolasi
2. setelah 3x24 jam interaksi klien
dapat menyebutkan keuntungan
dan kerugian punya teman dan
bercakap-cakap
3. setelah 3x24 jam klien dapat
melaksanakan hubungan sosial
secara bertahap
4. setelah 3x24 jam interaksi klien
dapat berkenalan dan berbicara
saat melakukan kegiatan harian

Intervensi :
1. Identifikasi penyebab isolasi
sosial pasien
a. Tanya siapa yang paling
dekat
b. Siapa yang tidak dekat
c. Apa sebabnya
2.Diskusi dengan pasien tentang
keuntungan dan kerugian punya
teman dan bercakap-cakap
3. Ajarkan pasien cara berkenalan
4. Ajarkan kegiatan harian

91
2 Diagnosa keperawatan 2 Tujuan : Klien dapat dapat membina Memberikan edukasi
hubugan saling percaya
tentang sikap rasa
Kriteria :
1. Bina hubungan saling percaya pada diri
percaya dengan sendiri maupun orang
menggunakan prinsip
lain
komunikasi terapeutik
2. Klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai
kemampuan yang
digunakan
4. Klien dapat (menetapkan )
merencanakan kegiatan
sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki

5. Klien dapat melakukan

kegiatan sesuai kondisi
sakit dan kemampuannya
Intervensi :
1. Sapa ramah klien
(verbal/non verbal)
2. Perkenalkan diri dengan
sopan
3. Tanya nama lengkap klien
dan nama panggilan yang
disukai klien
4. Jelaskan tujuan pertemuan
5. Jujur, menepati janji
6. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
Beri klien perhatian dan perhatikan
kebutuhan dasar klienTujuan : Klien
dapat dapat membina hubugan saling
percaya.

3 Diagnosa keperawatan 3 Tujuan : klien mampu melakukan Ajarkan perawatan

perawatan diri
diri secara mandiri
Kriteria :
1. Klien dapat menyebutkan
pengertian dan tanda tanda
92
 kebersihan diri
2. Klien dapat menyebutkan
penyebab tidak mau
menjaga kebersihan diri
3. Klien dapat menyebutkan
manfaat hygiene
4. klien dapat menyebutkan
cara kebersihan diri
5. Klien dapat melaksanakan
perawatan diri hygiene
dengan bantuan minimal
6. Klien dapat melakukan
perawatan diri hygiene
secara mandiri
Intervensi :
1. Motivasi klien untuk
mandi
2. Beri kesempatan untuk
mandi, beri kesempatan
klien untuk
mendemonstrasikan cara
memelihara kebersihan diri
yang benar
3. Anjurkan klien untuk
mengganti baju setiap hari
4. Kaji keinginan klien untuk
memotong kuku dan
merapikan rambut
5. Kolaborasi dengan perawat
ruangan untuk pengelolaan
fasilitas perawatan
kebersihan diri
Bekerjasama dengan keluarga
untuk mengadakan fasilitas
kebersihan diri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI

IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN

93
Hari, Tanggal-bulan-tahun
1. Data :
- Jumat 14 februari 2020 : Dx
Isolasi sosial
- Sabtu 15 februari 2020 : Dx
Deficit perawatan diri
- Minggu 16 februari 2020 : Dx
Harga Diri Rendah
2. Diagnosa keperawatan
- Diagnosa pertama : isolasi sosial
- Diagnosa kedua : Deficit
perawatan diri
- Data diagnosa ketiga : Harga diri
rendah
3. Terapi/tindakan keperawatan
- Jumat 14 februari 2020 :
Dx Isolasi sosial :
SP1: identifikasi isos,diskusi
keuntungan interaksi dengan orang
lain , diskusi tentang kerugian
tidak berinteraksi dengan orang
lain ,mengajarkan cara berkenalan
dengan 1 orang ,anjurkan
memasukkan kegiatan latian
berbincang dengan orang lain
dalam kegiatan harian
- Sabtu 15 februari 2020 :
Dx Deficit perawatan diri :
SP1 : menjelaskan manfaat
kebersihan diri, bagaimana cara
menjaga keperawatan diri dan
membantu mempraktikkan
menjaga kebersihan diri.
- Minggu 16 februari 2020 :
Dx Harga Diri Rendah :
Sp 1 : penilaian harga diri rendah
dan berlatih hal positif
- Senin 17 februari 2020 :
Dx Isolasi sosial :
Sp 2 : belajar berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai salah
satu kegiatan harian
- Selasa 18 februari 2020 : *dx : Defisit perawatan diri(selasa,18 februari 2020)
Dx : Deficit perawatan diri :
Sp 2 : menjelaskan cara makan sehari
*dx : isolasi sosial ( jumat,14 februari 2020)
S : #Klien mengatakan tidak mau keluar kamar
semenjak sebulan yang lalu
#Klien mengatakan menolak berinteraksi
dengan siapapun
O : #wajah klien tampak lesu
#Klien tampak tidak mau menatap perawat
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan SP II
*dx : Defisit perawatan diri(sabtu,15 februari2020)
S : pasien mengatakan malas mandi
O : klien tampak gigi kuning ,rambut kusut ,
wajah lesu
A : - maslah belum teratasi
P : Lanjutkan SP II
*dx: Harga diri rendah(minggu,16 februari 2020)
S : #Klien mengatakan dirinya berharga
tetapi untuk saat ini karena tak ada suami,
#Klien mengatakan menolak berinteraksi
dengan siapapun
O : tampaknya cara berbicara klien lambat
A : masalah belum terataasi
P : lanjutkan SP II
dx : isolasi sosial (senin,17 februari 2020)
S : pasien mengatakan mulai belajar
untuk berinteraksi dengan keluarga
O : #Klien tampak bersemangat dalam
mengemukaan perasaannya
# klien mampu melakukan kontak mata
dengan perawat
A : - masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan
S : Klien mengatakan mulai mandi 2 kali
94
 yang baik, bantu mempraktikkan
makan yang baik. O : Klien tampak rapi, bersih, dan wangi
- Rabu 19 februari 2020 : Keluarga tampak mendukung perilaku
Dx : Harga Diri Rendah : klien.
Sp 2 : evaluasi penilaian harga diri
rendah, faidah berlatih hal positif A : masalah teratasi
4. Rencana tindak lanjut : P : Intervensi diberhentikan
- Isolasi sosial : tgl 14 februari 2020 *dx: Harga diri rendah(rabu,19 februari 2020)
melakukan SP1 S : klien mengatakan bahwa mulai
- Deficit Perawatan Diri: tgl 15 menghargai kehidupannya sekarang dan mulai
februari 2020 SP I menjalani nya dengan optimis.
- Harga diri Rendah: tgl 16 februari O : Klien tampak menerima semua keadaan
2020 SP I yang terjadi dan berbincang-bincang dengan lancar
5. Planning perawat : dengan orang lain
- Diagnosa pertama : identifikasi
dan belajar berinteraksi dengan orang
lain. A : - masalah teratasi
- Diagnosa kedua : menjelaskan P : Intervensi diberhentikan
manfaat bersihan diri, mempraktekan
cara merawat diri dengan baik dan
benar
- Diagnosa ketiga: mendiskusikan
kemampuan, kegiatan, dan melatih
pasien yang positif.

TTD
Perawat

95
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".

2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila
dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V "
pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka
beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " V " pada kotak
pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban
dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No.
1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada
kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

96
 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami
klien pada masa lalu.

IV. Fisik

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial

1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga.
contoh

= perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat

= klien
45
47 = umur klien

= hamil
kembar
97
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental

Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing
baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai

98
 diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika . penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.

99
 b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.

100
 f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota
tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan

101
 b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-
benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

102
2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.

5. lstirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat
gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
103
 - Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan
bank).

VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahun

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon

masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.

104
105