RUKUN TETANGGA 036

KELURAHAN KARANG ASAM ULU

KECAMATAN SUNGAI KUNJANG
KOTA SAMARINDA
KALIMANTAN TIMUR

SURAT KETERANGAN
No. / RT.036 /KAU / / 2019

Yang bertanda tangan di Bawah ini Ketua RT 036 Kelurahan Karang Asam
Ulu Kecamatan Sungai Kunjang memberi Surat Keterangan Kepada

Nama : .........................................................................
Tempat Tgl Lahir : .........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : .........................................................................
Status : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Nomor K K : .........................................................................
Nomor NIK : .........................................................................

Yang bersangkutan adalah benar warga kami RT 036 Kelurahan Karang Asam
Ulu Kecamatan Sungai Kunjang yang Berdomisili/Bertempat tinggal sejak
tahun.....................sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Samarinda, ........./........./2019
Mengetahui
Ketua RT.036
Kel. Karang Asam Ulu

(.........................................)