BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn “ S ”
Usia : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Bugis/Indonesia
Status pernikahan : Belum Kawin
Alamat : jln perintis kemerdekaan VIII
Pekerjaan : Buruh
No.RM : 01702424
Tanggal MRS : 17 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 17 Januari 2020
Dx Medis : Otitis Media Akut (OMA)
b. Identita Penanggung Jawab
Nama : Ny “J”
Usia : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jln perintis kemerdekaan VIII
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Saudara
2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama : Nyeri pada Telinga bagian kanan
b. Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada telinga
bagian kanan, mengatakan susah untuk mendengar, susah untuk tidur,
dan juga keluar cairan dari telinga.
3. Riwayat Kesehatam
a. Riwayat Kesehatan sekarang
b. Pasien datang ke RSUD Labuang Baji pada tanggal 17 Januari 2020
dengan keluhan nyeri di bagian telinga sebelah kanan “cenut-
cenut”  pada saat kepala lebih rendah / saat untuk sujud dan ruku,
keluar cairan putih seperti nanah dan berbau pada telinga kanan.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan setahun yang lalu pasien pernah mengalami pada
telinga bagian kanan, tetapi diabaikan karena pasien tidak terlalu
merasakan nyeri dan masih dapat mendengarkan secara normal.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga yang lain tidak ada yang pernah mengalami penyakit
yang sama seperti yang diderita klien.
Genogram

X X X X

G1

? X X X X
X X

X ?

G2
X X

X X X

G3 30
4
0

? X ? ? X ? 23

Keterangan :
: Laki-Laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Keturunan

X : Meninggal : Pasien
? : Usia Tidak diketahui ---- : Garis Serumah

G1 : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal dengan sebab
yang tidak diketahui.
G2 : Ayah klien adalah anak pertama dari 4 bersaudara, dan sudah meninggal
dengan sebab yang tidak diketahui. Sedangkan ibu klien adalah anak ke 5 dari 5
bersaudara masih hidup.
G3 : Klien adalah anak tunggal dan sedang menderita Otitis Media Akut ,
sedangkan sang istri anak ke 4 dari 4 bersaudara sedang menderita gastritis ,Klien
tinggal bersama istri,ibu dank ke 2 anaknya.
4. Riwayat Psikomotor
a. Pola Konsep Diri
1) Citra Tubuh : Klien mengatakan bahwa klien menerima
keadaannya saat ini
2) Identitas diri :Klien adalah anak tunggal
3) Peran Diri : Klien berperan sebagai seorang anak, ayah, dan suami
serta sebagai kepala rumah tangga
4) Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat
beraktivitas seperti sebelum sakit.
5) Harga Diri : Klien mengatakan merasa putus asa dan tidak berdaya
karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan kehilangan privasinya.
b. Pola Kognitif : Klien selalu bertanya – Tanya tentang kondisi dan
penyakitnya.
c. Pola Koping : Klien mengatakan bahwa klien menerima keadaannya saat
ini dan sangat berharap bisa segera sembuh.
d. Pola Interaksi : Saat pengkajian dilakukan klien dapat berinteraksi dengan
baik, baik dengan keluarga, perawat, serta orang-orang disekitarnya.
5. Riwayat Spritual
a. Ketaatan klien dalam beribadah
Sebelum sakit klien sangat taat dalam beribadah, dan pada saat sakit
klien yang melaksanakan ibadah karena sakit.
b. Dukungan Keluarga klien
Keluarga sangat mendukung klien dalam hal beribadah dan selalu
memberikan dukungan kepada klien agar tetap taat dalam hal beribadah.
c. Ritual yang biasa dijalankan klien
 Berdoa sebelum makan
 Berdoa sebelum tidur
 Dzikir
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien : Lemah
1) Tanda- tanda Stress : Klien Nampak gelisah dan selalu bertanya
tentang penyakitnya
2) Penampilan dihubungkan dengan usia :Saat diinspeksi cara
berpakaian klien sesuai dengan usianya dan terlihat kotor
3) Ekspresi Wajah : Saat diinspeksi klien Nampak meringis,
cara bicara klien mudah dipahami
4) Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : sebelum sakit 44 kg, saat sakit 44 kg
b. Tanda – tanda Vital
 Suhu : 380C
 Nadi : 90 x/menit
 Pernapasan : 24x/menit
 Tekanan Darah : 120/70
c. Sistem Respirasi
1) Hidung : Saat diinspeksi hidung klien tampak simetris, cuping
hidung klien Nampak kembang kempis,tidak terdapat secret yang
menghalangi jalan nafas, tidak terdapat polip, atau pembengkakan dan
tidak ada epitaksis atau mimisan.
2) Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar pada saat di palpasi
dan tidak ada tumor.
3) Dada
 Inspeksi : dada klien Nampak simetris, Klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, klien tidak mengalami
clubbing finger.
 Palpasi : Vokal premitur klien teraba bergetar pada
daerah dada
 Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan
ronchi (Ngorok)
d. Sistem Kardiovaskuler.
1) Suara jantung : S1 terdengar Lup dan s2 terdengar Dup, tidak
terdengar Murmur ataupun Gallop
e. Sistem Pencernaan
1) Konjungtiva : Klien tidak Nampak anemis, bibir klien tidak
pucat, arteri carotis klie teraba lemah, dan tekanan vena jugularis
klien terlihat meninggi.
2) Sklera : Mata klien tidak mengalami icterus, bibir klien
kering, dan tidak ada labioskisis.
3) Mulut : Klien tidak mengalami stomatitis, dan tidak ada
palatoskisis, serta gigi klien sudah tanggal semua dan
menggunakan gigi palsu., kemampuan menelan baik.
4) Gaster : Klien terdengar kembung saat di perksusi, nyeri
tekan dengan skala 4 dari 10, saat dipalpasi dan gerakan peristaltic
8x//menit.
5) Anus : Klien tidak mengalami lecet dan tidak ada
hemoroid.
f. System Indra
1) Mata : bentuk bola mata bulat, konjungtiva ikterik, pupil
isokhor.
2) Hidung
 Penciuman : Klien mampu membedakan 2 aroma yang
berbeda, tidak terdapat perih hidung, trauma ataupun
mimisan.
 Tidak terdapat secret yang menghalangi jalan nafas/
penciuman.
g. Telinga : Daun telinga klien Nampak simetris, terdapat serumen
pada kanal vaditorius, terdapat nyeri tekan pada cartilage, terjadi
gangguan pendengaran.
h. System Saraf
1) Fungsi Cerebral
a) Status Mental
 Orientasi : Klien mampu menyebutkan tempat, waktu,
dan orang yang menemaninya saat di RS .
 Daya Ingat : Klien mampun mengingat kejadian di masa
lalunya.
 Perhatian dan perhitungan : klien mampu memperhatikan
perawat saat pengkajian dan mampu menyebutkan angka 7-12
dan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
b) Kesadaran
Tingkat kesadaran klien berada pada kategori Composmentis,
yakni 15 dimana : eyes : 4 : membuka mata secara spontan,
Motorik : 6 : mengikuti instruksi perawat, Verbal : 5 : Orientasi
penuh.
c) Bicara
Klien sangat antusias di dalam menjawab pertanyaan
perawat dan ekspresi wajah klien sesuai dengan apa yang klien
katakan.
2) Fungsi Motorik
 Massa otot : Otot klien mengalami atropi dan terdapat
tahanan massa pada saat dipalpasi
 Kekuatan otot
Tangan kanan klien mampu melawan grafitasi dan
menahan tahanan maksimal (5), begitupun dengan tangan
kiri. Sedangkan kaki kiri dan kanan klien mampu melawan
grafitasi dan menahan tahanan minimal (4).
Kanan Kiri
5 5
4 4
 3) Fungsi Sensorik
 Suhu : Klien mampu membedakan rasa dingin dan hangat
saat diberi ransangan
 Nyeri : Klien mampu merasakan nyeri pada lengan saat
diberi ransangan
4) Fungsi Cerebellum
 Koordinasi : Klien mampu menunjuk ke arah mata kiri
dan hidung secara bergantian dalam keadaan mata tertutup
 Keseimbangan : Klien dibantu oleh keluarga
5) Refleks
 Bisep : Sedikit Fleksi (+)
 Trisep : Sedikit Ekstensi (+)
 Patella : Sedikit Ekstensi (+)
 Bbainsky : sedikit fleksi (+)
6) Iritasi Meningen
 Kaku kuduk : Dagu klien mampu menyentuh dada
 Losageun sign : Klien mampu mengangkat kaki hingga
membentuk sudut 450
i. System Muskuloskletal
1) Kepala
Bentuk kepala klien normal dan mampu menggerakkan ke arah
kanan,kiri , atas dan bawah.
2) Verteberae
Tubuh klien berbentuk kifosis (bungkuk), mampu bergerak ke arah
ekstensi, fleksi dan rotasi tanpa bantuan dari perawat dan keluarga.
3) Pelvis
Gaya jalan klien normal , dengan gerakan cukup aktif.
4) Lutut
Tidak terdapat pembengkakan dan dengan gerakan yang pasif
5) Kaki
 Tidak terdapat pembengkakan . pada kaki klien, pergerakan terlihat
aktif, berjalan dengan bantuan keluarga, dan tidak ada tanda tarikan.
6) Tangan
Tidak terdapat pembengkakan, mampu bergerak ke arah ekstensi,
fleksi, dan rotasi dengan aktif, bahu klien tidak dapat menahan
tahanan.
j. System Integumen
1) Rambut
Rambut klien berwarna hitam, abu-abu, dan putih dan tidak mudah
dicabut.
2) Kulit
Kulit klien berwarna kuning langsat dengan temperatur hangat. Kulit
klien teraba lembab. Bulu kulit klien tipis dan merata, tidak teradapat
erupsi, ruam ataupun tahi lalat yang menonjol.
3) Kuku
Kuku klien berwarna pink, dengan permukaan yang halus, mudah
patah dan kotor serta panjang.
k. System Endokrin
1) Kelenjar thyroid
Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher klien dan tidak ada
nyeri tekan.
2) Eksresi urine berlebihan
Klien mengatakan bahwa klien buang air kecil sebanyak 4-6 kali
sehari (24 jam) dan tidak sering merasa haus ataupun lapar.
3) Suhu tubuh tidak seimbang
Klien mengatakan jarang merasa kepanasan ataupun kedinginan
pada malam hari serta tidak ada keringat yang berlebihan.
4) Riwayat batas air seni dikelilingi semut
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit gula (DM) dalam
keluarganya.
l. System Perkemihan
1) Odema Palpebra
Tidak ada pembengkakan pada mata, wajah, yang menyerupai bulan,
dan pembengkakan pada organ tubuh lainnya.
2) Keadaan Kandung kemih
Kandung kemih klien tidak teraba pada saat dipalpasi.
3) Nocturia
Klien mengatakan hanya berkemih 4-6 kali sehari.tidak ada nyeri dan
kesulitan saat berkemih.
4) Penyakit Hubungan Seksual
Klien mengatakan tidak mengidap penyakit hubungan seksual.
m. System Reproduksi
1) Keadaan Glans penis
Tidak dikaji dikarenakan klien menolak
2) Testis
Tidak dikaji karena klien menolak
3) Pertumbuhan Rambut
Terdapat kumis dan janggut tipis serta terdapat bulu / rambut pada
ketiak.
4) Pertumbuhan Jakun
Jakun klien terlihat menonjol dan klien mengalami perubahan suara.
n. System Imune
1) Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi
2) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
Klien mengatakan kadang flu atau batuk saat cuaca berubah-ubah.
3) Riwayat transfusi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan transfusi darah
7. Aktivitas Sehari – hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera Makan Baik Baik
2. Menu Makan Nasi,Ikan, sayur Nasi,Ikan, sayur
3. Makanan yang disukai Tidak ada Tidak ada
4. Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
5. Cara Makan Mandiri Mandiri
6. Ritual Berdoa Berdoa

b. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis Minuman Kopi, teh, susu, air Air mineral, cairan
mineral Futrolit dan Dex 5%
2. Frekuensi Minum 5-9 gelas/hari 3-4 gelas/ hari
3. Kebutuhan Cairan 22440 dari bb 47 kg 1980 cc dari bb 44 kg
4. Cara pemenuhan Mandiri Mandiri

c. Eliminasi
- BAB
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Tempat WC Belum Pernah
2. Frekuensi 2-3x/ hari Belum pernah
3. Warna Coklat Belum pernah
4. Konsistensi Lunak Belum pernah
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 6. Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

- BAK
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Tempat WC WC
2. Frekuensi 3-6 Kali sehari 4-6 kali sehari
3. Warna Khas urine Khas urine
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
d. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak teratur Tidak teratur
- malam Tidak teratur Tidak teratur
2. Pola tidur Tidak teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan Berdoa Berdoa
sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
 Cara Mandiri Belum pernah
 Frekuensi 1-2 kali/ hari Belum pernah

 Alat mandi Sabun, air bersih Belum pernah

2. Cuci rambut
 Frekuensi 3x/ minggu Belum pernah
Mandiri Belum pernah
 cara
3. Gunting Kuku
1 x /minggu Belum pernah
 Frekuensi
Mandiri Belum pernah
  cara
4. Gosok Gigi 2-3 kali / hari Belum pernah
 Frekuensi Pasta gigi, sikat gigi Belum pernah

 Cara

f. Aktifitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bekerja Tirah baring,
(Wiraswasta) duduk, jalan
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Dibantu oleh
aktifitas keluarga
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Kaku saat
tubuh berjalan

8. Terapi Saat ini

Terapi yang diberikan terapi
- antibiotic amphisillin 4x 50-100 mg
- Paracetamol
- Miringiotomi
- Parasentesis
- Ketorolac

DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
1. Pasien Mengeluh nyeri pada 1. Klien meringis
telinga bagian kanan 2. Skala nyeri 6
2. Klien merasa tidak nyaman 3. Klien tampak menyedengkan
dan gelisah telinganya
3. Klien mengatakan kadang- 4. Uji pendengaran (test rinne)
kadang keluar cairan putih menunjukkan negative.
seperti nanah dan berbau dari 5. Terdapat perubahan respon
telinga sebelah kanan. terhadap rangsangan.
4. Klien mengatakan sulit untuk 6. S: 38’C
mendengar 7. Pasien terlihat lemah dan
5. Pasien mengeluh badan agak pucat.
meriang
6. Klien mengeluh pusing pada
kepalanya.

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Agen Cedera Nyeri Akut
1. Pasien Mengeluh nyeri pada telinga Biologi
bagian kanan
2. Klien merasa tidak nyaman dan
gelisah
DO :
1. Klien meringis
2. Skala nyeri 6
DS :
1. Klien mengatakan kadang-kadang Perubahan Gangguan
keluar cairan putih seperti nanah dan penerimaan Persepsi
berbau dari telinga sebelah kanan. sensori, sensori
2. Klien mengatakan sulit untuk transmisi pendengaran
mendengar integrasi
DO :
1. Klien tampak menyedengkan
telinganya
2. Uji pendengaran (test rinne)
menunjukkan negative.
3. Terdapat perubahan respon terhadap
rangsangan
DS : Perjalanan Hipertermi
1. Pasien mengeluh badan meriang penyakit/Trau
2. Klien mengeluh pusing pada ma
kepalanya.
DO :
1. S: 38’C
2. Pasien terlihat lemah dan agak pucat.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal
 ditemukan Teratasi
1 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen 18 Januari 2020
cidera biologi
2 Gangguan Persepsi sensori : 18 Januari 2020
Pendengaran berhubungan dengan
perubahan penerimaan sensori,
transmisi, atau integrasi. 18 Januari 2020
3. Hipertermi berhubungan dengan
perjalanan penyakit/trauma.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
 Keperawatan
1 Nyeri Akut NOC : NIC :
berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV klien
dengan Agen keperawatan 1x24 jam, 2. Berikan terapy
cidera biologi diharapkan batuk yang relaksasi dengan
dirasakan klien mampu mengajarkan
melaporkan tentang nyeri tekhnik nafas
yang terkontrol dari yang dalam
jarang menunjukkan (2) 3. Atur posisi klien
menjadi lebih sering (4) dengan posisi yang
nyaman
4. Lakukan tindakan
manajemen nyeri
dengan melengkapi
nyeri komprehensif
5. Lakukan tindakan
monitoring
pemberian obat
2 Gangguan NOC: NIC :
Persepsi sensori : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebab adanya
Pendengaran keperawatan selama 1x24 gangguan pendengaran
berhubungan jam diharapkan masalah 2. Bersihkan
dengan perubahan keperawatan teratasi dengan telinga,pertahankan
penerimaan kriteri hasil : komunikasi
sensori, transmisi, 1. Mampu membaca 3. Berbicara secara
atau integrasi. gerakan bibir lawan perlahan-lahan dan
bicara tidak terlalu panjang
2. Mampu menggunakan 4. Beri kesempatan klien
peralatan pendengaran untuk menjawab
secara kontinue pertanyaan
3. Mempertahankan fungsi 5. Kolaborasi untuk
 pendengarannya menggunakan alat
3 Hipertermi NOC: bantu pendengaran.
berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC :
dengan perjalanan keperawatan 1x24 jam, Fever treatment
penyakit/trauma. diharapkan Suhuu tubuh 1. Monitor suhu sesering
dalam rentang normal mungkin.
dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda
1. Suhu tubuh dalam rentang vital
normal 3. Kompres pasien
2. Nadi dan RR dalam dengan air hangat
rentang normal 4. Berikan antipiretik
3. Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Wak N Implementasi Evaluasi
 tu o
DX
Sabtu 21.30 1 1. Melakukan monitor TTV 06.50 Wita
18 Wita Hasil : TD :120/70 MmHg N : S : Klien mengeluh
Febru 90x/menit, P : 24x/menit, S: 380C nyeri pada Telinga
ari 2. Memberikan terapi relaksasi kanannya
2020 dengan mengajarkan tekhnik O: Klien nampak
nafas dalam meringis
Hasil : Klien mampu A : Masalah belum
menerapkan dengan baik teratasi
3. Mengatur posisi klien dengan P : Lanjutkan
posisi yang nyaman. Intervensi
Hasil : Klien merasa nyaman
saat duduk dan istirahat
4. Melakukan tindakan manajemen
nyeri dengan mengkaji nyeri
komprehensif
Hasil : klien mengatakan nyeri
Mata dengan skala 6 dari 10
5. Melakukan tindakan monitoring
pemberian obat
Hasil : pemberian obat
1. Mengkaji penyebab adanya
gangguan pendengaran
Sabtu, 21.45 2 Hasil : klien mengatakan
18 Wita telinganya pernah tertusuk benda
januar tajam 07.00 Wita
i 2018 2. Membersihkan telinga, S :
1. Klien
mempertahankan komunikasi
mengatakan
Hasil : perawat membersihkan
kadang-kadang
telinga dan mengajak pasien
keluar cairan
 berkomunikasi putih seperti
3. Memberi kesempatan klien nanah dan
untuk menjawab pertanyaan berbau dari
Hasil : klien tidak menjawab telinga sebelah
semua pertanyaan yang kanan.
diberikan oleh perawat 2. Klien
4. Berkolaborasi dengan dokter mengatakan
dalam menggunakan alat bantu sulit untuk
pendengaran. mendengar
Hasil : Kolaborasi pemberian O : Uji pendengaran
alat bantu. (test rinne)
menunjukkan negative.
A: Masalah tidak
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
07.00 Wita
Sabtu, 22.00 3 1. Memonitor suhu sesering S : Klien mengatakan
18 wita mungkin. masih sakit kepala
januar 2. Memonitor tanda – tand avital O : S :37,8’C
i2020 Hasil : TD : 120/70, A : Masalah belum
R : 20x/menit teratasi
N : 80x/menit P : Lanjutkan
S : 37,8’C intervensi
3. Memberikan Kompres air
hangat
Hasil : S : 37,8’C
4. Kolaborasi pemberian antipiretik
Hasil : pemberian obat
Paracetamol