PENGKAJIAN INTRA NATAL

Nama Preseptor : Kelompok 2

Tanggal Pengkajian : 30-11-2021

Rs/Ruangan : RS Bhayangkara/Ruangan Nuri

A. DATA UMUM
1. Data Klien
Nama : Ny “S”
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Strata Satu (S1)
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis Makassar
Status Perkawinan: Menikah
Alamat : Jln Nyompo Dg Naba
2. Data Suami
Nama : Tn “A”
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Strata Satu (S1)
Agama : Islam

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri Perut tembus Belakang
2. Alasan Masuk : Suami klien mengatakan bahwa tadi siang pada saat klien selesai
sholat dzuhur perutnya mulai mules, tapi klien mengira itu hanyalah mules perut
biasa, pada akhirnya pukul 15.30 wita klien merasakan ada keluar cairan dari vagina
yaitu air bercampur lender dan darah, pada saat itu jg suami membawa klien ke RS
Bhayangkara.
C. DATA UMUM KESEHATAN
 1. TB/BB : TB : 145 Cm, BB : 48 Kg
2. BB Sebelum hamil : 40 Kg
3. Masalah Kesehatan khusus : Gastritis
4. Alergi : Tidak Ada
5. Diet Khusus : Tidak sedang melakukan diet
6. Alat Bantu yang digunakan : Tidak Ada
7. Lain- lain :-
8. Frekuensi BAK/BAB : Baik/Teratur
9. Masalah BAK/BAB : Tidak Ada
10. Kebiasaan Waktu tidur : Tidak Ada

D. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Iya direncanakan
2. Status Obstetri : G2P1A0 H:38
3. HPHT : 08-03-2021
4. TP : 13-12-2021
5. Jumlah Anak di rumah

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur

1 Perempuan Normal 2,9 Sehat 3 Tahun

6. Mengikuti kelas Prenatal : iya

7. Jumlah kunjungan ANC Pada kehamilan ini : 6 Kali
8. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak Ada
9. Masalah kehamilan sekarang : Mual Muntah Trisemester pertama
10. Rencana KB : Tidak ada
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI + MPASI (Bubur Sun)
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini : Perawatan Perineum, Perawatan
Payudara dan Senam Nifas
13. Setelah Bayi lahir, Siapa yang diharapkan membantu : Ibu Bidan
14. Masalah dalam persalinan yang lalu :Ruptur Perineum

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai Persalinan (Kontraksi) : Tanggal/Jam : 30-11-2021, Pukul
18.00 Wita
2. Pengeluaran Pervaginam (Tanggal/jam) : ada, dimulai tanggal 30-11-2021
Pukul 13.00 Wita
3. Keadaan Kontraksi (frekuensi dalam 10 menit) : His 3x10 (30-35)
4. Denyut Jantung Janin :
 Frekuensi : 137x/Menit
 Kualitas : Baik/Normal
 Irama : Teratur
5. Pemeriksaan Fisik :
a. Kenaikan BB Selama Hamil : 8 kg
b. TTV :
 TD :100/70
 N : 88x/Menit
 S : 36,5’C
 P : 22x/Menit
c. Kepala dan Leher
 Kepala
 Inspeksi :rambut pasien tampak hitam, kulit kepala pasien kering dan tidak
ada lesi
 Palpasi : idak terdapat nyeri tekan
 Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid, idak ada kelainan pada leher
 Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
d. Jantung
 Inspeksi : simeris kiri dan kanan ictus cardis tidak terlihat, tidak ada palpitasi
 Palpasi : ictus tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : redup
 Auskultasi : suara jantung terdengar S1 S2 lup dup
e. Paru-paru
  Inspeksi : pergerakan dada simetris kiri dan kanan , tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, tidak menggunakan cuping hidung
 Palpasi : pergersksn dinding dada teratur, trakil premitus seimbang, tidak ada
udem
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : irama pernapasan vesikuler
f. Payudara
 Inspeksi : Payudara Nampak Bengkak dan kencang, Putting Susu
Menonjol, Areola Berwarna Hitam
g. Abdomen
 Inspeksi : perut klien simeris , tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada pembesaran hati , turgor kulit < 2 , terdapat nyeri
tekan
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : suara peristaltik terdengar bising usus 10x / menit
h. Ekstremitas
 Atas : pada ekstremitas atas simetris kiri dan kanan, tidak ada oedem
 Bawah : pada bagian ekstremitas bawah kaki kanan pasien simetris
kiri dan kanan, tidak ada oedem
 Kekuatan otot
5|5
5|5
i. Refleks : Normal
j. Pemeriksaan dalam Pertama : Jam : 16.30 oleh : Perawat/Bidan di IGD
k. Hasil : Pembukaan 4 (4 cm)
l. Ketuban : Merembes, tidak berbau bercampur lender dan darah
m. Warna : Warna bening bercampur darah

6. Laboratorium
F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan Keluarga Setiap Bulan
Penghasilan keluarga Ny “S” dalam setiap bulan >Rp.2.000.000,00
2. Perasaan Klien terhadap Kehamilan Sekarang
Klien bersyukur dan Bahagia dengan kehamilannya sekarang, dia menganggap ini
adalah rezeki dan Amanah yang diberikan tuhan untuk dijaga
3. Perasaan Suami terhadap Kehamilan Sekarang
Suami Klien juga merasakan hal yang sama denga napa yang dirasakan pasien. Ia
juga ikut Bahagia dan berusaha untuk mendampingi istrinya sampai melahirkan
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Kehamilan sekarang merupakan kehamilan kedua, dan klien Bersama suami
merencanakan kehamilan, dan keluhan kehamilan ini berbeda dengan kehamilan
pertama.

G. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
a. Tanggal : 30-11-2021 jam : 17.00 wita
b. TTV : TD: 100/70MmHg, N :9 0x/Menit, S: 36,3’C, P : 22x/Menit
c. Pemeriksaan Palpasi Abdomen
 Leopold 1 : Tiga jari dibawah Px , teraba satu bagian bulat, lunak, dan
tidak melenting.
 Leopold 2 : Bagian perut sebelah kanan teraba satu bagian keras
memanjang dan terdapat tahanan dan bagian perut sebelah kiri teraba
bagian- bagian kecil
 Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba satu bagian keras, bulat,
melenting
 Leopold 4 : Bagian terbawah janin belum masuk PAP
d. Hasil Pemeriksaan dalam : pembukaan 8 cm
e. Pemeriksaan Perineum : iya
f. Dilakukan Klisma : Tidak dilakukan
 g. Pengeluaran Pervaginam : Iya, sejak siang tadi sudah ada perdarahan
bercampur lendir
h. Kontraksi Uterus (Frekuensi,lamanya, kekuatan) : 3x10 (40-45)
i. DJJ (Frekuensi/Kualitas) : 140x/Menit
j. Status Jam (Hidup/Tidak, Jumlah, Presentasi) : Hidup
2. Kala Persalinan
a. Kala I
1) Mulai Persalinan :30-11-2021, 12.00 Wita
2) Tanda dan Gejala : Keluar Air bercampur darah dan lendir
3) Lama Kala I : 8 jam
4) Keadaan Psikososial : Klien Merasa Cemas
5) Kebutuhan Khusus Klien : Dukungan Keluarga saat Bersalin
6) Tindakan : Menganjurkan suami memberikan semangat dan dukungan
kepada klien agar persalinan berjalan lancar
7) Pengobatan : -
8) Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan

30-11-2021 3x10(30-35) 135x/menit Baik
17.00 wita
30-11-2021 3x10(35-40) 140x/menit Baik
17.20
30-11-2021 4x10(35-40) 137x/Menit Baik
17.40
30-11-2021 4x10(40-45) 140x/Menit Baik
17.55 Wita
b. Kala II
1) Kala II dimulai (tgl/jam): 30-11-2021, 18.00 Wita
2) TTV : TD: 110/80 mmHg, N:88x/Menit, S:36,2’C, P: 24x menit

3) Lama Kala II : 1 Jam

4) Keadaan Psikososial : Klien merasa Cemas dan Mengeluh Nyeri
5) Kebutuhan Khusus Klien : Manajemen Nyeri
6) Tindakan : Berikan Teknik Mengedan yang baik dan Peralihan Nyeri
 7) Perineum (Utuh/Episiotomi/Ruptur) Jika rupture, Tingkat Ruptur :
Terjadi rupture Perineum Grade II
8) Bonding Ibu dan Bayi : Klien menangis terharu melihat bayinya
yang sudah lahir.
9) TTV Bayi : S: 35’5’C, N: 122x/Menit, P : 32x/menit
10) Pengobatan : IM oksitosin pada ibu
11) Catatan Kelahiran : ketuban Pecah spontan, Pembukaam 10 cm,
Bagian terendah adalah Kepala, dengan His yang adekuat, dan
kekuatan ibu mengedan sehingga lahir bayi perempuan dengan berat
badan 2800 gram dan Panjang Badan 47 cm.
12) Bayi lahir jam : 18.30 Wita
13) Jenis Kelamin : Perempuan
14) Nilai APGAR : 8/10
15) BB/PB/Lingkar Kepala: BB: 2800 Gram, PB : 47 cm. Lingkar
Kepala : 30 cm
16) Karakterisktik Khusus Bayi : tidak ada
17) Anus : Berlubang
18) Perawatan Tali Pusat : dilakukan perawatan tali pusat
19) Perawatan Mata : dilakukan perawatan Mata
c. Kala III
 Mulai Jam :18.31 Wita
 TTV Bayi : S: 35’7’C, N: 126x/Menit, P : 34x/menit
 Tanda dan Gejala :Perubahan bentuk dan tinggi uterus, semburan
darah mendadak dan singkat, pemanjangan tali pusat secara
terkendali
 Plasenta Lahir jam: 18. 40 wita
 Cara Lahir Plasenta : Spontan
 Karakteristik Plasenta : Kotiledon Lengkap, Selaput ketuban lengkap
 Diameter : 19 cm x 2,5 cm
 Ketebalan : 3 cm
 Panjang Tali Pusat : panjang tali pusat 50 cm
  Jumlah Pembuluh Darah : 1 arteri 2 vena
 Intersio Tali Pusat : Normal
 Kelainan : Tidak Ada
 Perdarahan : 350 cc
 Karakteristik Perdarahan : Normal
 Keadaan Psikososial : Nyeri Perineum
 Kebutuhan Khusus : Manajemen Nyeri, Hecting Perineum
 Tindakan : Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
Nyeri, Hecting Perineum
 Pengobatan : Memberikan Obat analgetik
d. Kala IV
1) Mulai Jam : 19.00 Wita
2) TTV : TD: 110/70 mmHg, N:80x/Menit, S:36,5’C, P: 20x menit
3) Kontraksi Uterus : Baik. TFU 1 jari di bawah pusat
4) Perdarahan :Perdarahan Minimal
5) Karakteristik : Normal
6) Tindakan : Pemberian obat Cefadroxil 2x50 gr,PCT 3x500 gr, dan SF 1x1

FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

A. Tanggal Lahir Bayi : 30-11-2021
1. BB Bayi : 2800 Gram
2. Panjang : 47 cm
3. Lingkar Kepala : 30 cm
4. Lingkar Lengan : 5 cm
5. Lingkar Perut : 36 cm
B. Tanggal Pengkajian : 30-11-2021
C. Proses Kelahiran Bayi : Normal
D. Perawatan Bayi yang dilakukan : Perawatan Tali pusat, Perawatan Mata, pemberian
Suntikan vitamin K