FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Nipriyanti

Semester/Tingkat : Profesi Ners
Tempat Praktek : RSUD Demak
Tanggal Pengkajian : Rabu, 8 April 2020 Jam 09.00 WIB secara autoanamnesa dan
alloanamnesa.

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
 Nama inisial klien : Tn. A
 Umur : 35 Tahun
 Alamat : Tanjung Balai Karimun
 Agama : Islam
 Tanggal masuk RS/RB : Rabu, 08 April 2020 Jam 08.58 WIB
 Nomor Rekam Medis : 314xxx.
 Bangsal : Ruang IGD RSUD Demak

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Respon:
(Kesadaran komposmentis) Alert/sadar
(Bicara jelas) Verbal
(Nyeri pada area luka bakar) Pain
(X) Unrespon
2. Air Way (Jalan Nafas) + Control Servikal
a. Jalan nafas : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas.
(Tidak) Sesak
(Tidak) Takipnea (20 – 30 – 40)
(Tidak) Gasping
(Tidak) Cyanosis
(Tidak) Retraksi Supra sternal
(Tidak) Intra sternal
(Tidak) Inter sternal
b. Bunyi pernafasan : Tidak ada suara nafas tambahan/bunyi nafas tambahan.
Irama nafas reguler, RR : 25 x/menit.
(Tidak) Gurgling (cairan)
(Tidak) Snoring (lidah)
(Tidak) Stridor (ngorok)
c. Control Servikal : Tidak terdapat trauma pada tulang servikal, serta tidak ada
jejas pada area clavikula.
(Tidak) Trauma Capitis, disertai penurunan kesadaran.
(Tidak) Trauma tumpul di atas Clavikula.
(Tidak) Multipel trauma
d. Biomekanik Trauma:
Tidak terdapat trauma akibat tekanan biomekanik.
3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi
a. Pulse Oxymetry : 94 %
b. Inspeksi :
(X) sesak; RR : 25 X/mnt, spontan.
 (X) jejas pada dada
(X) luka terbuka pada thoraks
(X) JVP meningkat
(X) Deviasi trakea.

Ekpansi thorak : Simetris. Kanan : Maksimal/ Kiri : Maksimal

c. Auskultasi :
1) Dada kanan : (Ya) vesikuler; (Tidak) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (Ya) vesikuler; (Tidak) tidak terdengar/menjauh

d. Perkusi :
1) Dada kanan : (Ya) Sonor, (x) hipersonor, (x) dull
2) Dada kiri : (Ya) Sonor, (x) hipersonor, (x) dull

e. Palpasi :
1) Dada kanan : (Tidak) nyeri tekan, (Tidak) krepitasi
2) Dada kiri : (Tidak) nyeri tekan, (Tidak) krepitasi

4. Circulation + Control Perdarahan

a. Perdarahan:
1) Eksternal : Tidak terdapat pendarahan pada bagian luar anggota badan.
2) Internal :
a) Thoraks : Tidak
b) Abdomen : Tidak
c) Pelviks : Tidak
d) Femur : Tidak
e) Retro perinial : Tidak

b. Nadi : 84 x/menit.
c. Capilarry refill : 2 detik.
d. Akral : Teraba Hangat.
e. Cyanosis : Tidak terdapat sianosis.

5. Disability
a. GCS
E: 4 M: 6 V: 5
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor
2) Reflek cahaya : +/+
3) Dilatasi : +/+
c. Motoric
1) Kekuatan tonus otot : 5/5
5/5
2) Lateralisasi motoric : reflek normal

6. Exposure (Cek semua bagian Tubuh)

Tidak terdapat fraktur/jejas dan tidak terdapat pendarahan. Terdapat luka bakar
pada wajah sampai leher, dada, perut, lengan sampai ujung tangan kanan dan kiri,
genetalia, paha sampai kaki kanan dan kiri.
7. Foley Catheter
Pasien tidak terpasang foley catheter
a. Kontra Indikasi
(Tidak) Perdarahan orifisium urethra eksterna
(Tidak) Hematom skrotum
(Tidak) prostat melayang
 b. Evaluasi urin : 0,5 – 1 cc/kg BB/Jam
: 32 cc – 64 cc/ Jam

8. Gastric Tube
Pasien tidak terpasang gastric tube karena tidak ada sumbatan jalan nafas.
a. Kontra indikasi :
(X) Braille Hematom
(X) Rhinorea
(X) Othorea
(X) Echymosis/Battle sign

b. Distensi Abdominal : Abdomen klien tidak mengalami distensi, terlihat datar

dan tidak buncit.

9. Heart Monitor
Pasien tidak terpasanag hearth monitor karena hasil pemeriksaan TTV pasien
dalam batas normal.

C. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS) :
 Kepala :
- Muka : Terlihat lesu, gosong akibat luka bakar sampai leher 9%.
- Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
- Hidung : tidak ada sinusitis, tidak ada polip, tidak ada epistaksis.
- Mulut : bibir kering, gosong akibat luka bakar, gigi tidak ada yang
tanggal, terdapat caries gigi.
- Telinga : simetris kanan-kiri, tidak ada serumen, kulit telinga terdapat
luka bakar.
- Rambut : warna hitam, pendek, lurus, kering.
 Leher :
- Kulit terlihat gosong akibat luka bakar, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.

 Thoraks :
- Inspeksi : simetris, pergerakan dinding dada normal, terdapat luka baka
bagian antrrior 9%.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : bunyi sonor kanan-kiri.
- Aauskultasi : irama nafas reguler, tidak ada suara tambahan.

 Abdomen.
- Inspeksi : perut datar, terdapat luka bakar bagian anterior 9%.
- Auskultasi : bising usus 15 x/menit.
- Palpasi : tidak distensi
- Perkusi : bunyi pekak

 Pelvis :
- Tidak ada krepitasi/fraktur, tidak ada pendarahan pada femur, tidak ada
jejas pada area pelvis.

 Ektremitas
1. Atas/Superior :
- Tangan kanan-kiri lengkap, jari-jari lengkap, tidak ada kelainan, melepuh
terdapat luka bakar kanan 9 %, kiri 9 %. Terpasang infus dua jalur
kanan-kiri RL tetes/menit.
 2. Bawah/Inferior :
- Kaki kanan-kiri lengkap, jari-jari lengkap, tidak ada kelainan, melepuh
akibat luka bakar kanan 18%, kiri 18%.

2. Vital Sign
 Frekuensi Nadi : 86 x/mnt.
 Tekanan darah : 110/90 mmHg
 Frekuensi pernafasan : 25 x/mnt
 Suhu : 38oC
 Saturasi oksigen : 94%
 Berat badan : 64 kg
 Tinggi badan. : 178 cm

3. Finger in every orifice (colok semua lubang)

Tidak ada pendarahan dan tidak ada pembengkakan pada lubang telinga, hidung,
mulut, mata, anus/genetalia.

4. Anamnesa KOMPAK
a. K : Keluhan yang dirasakan pasien saat ini adalah badannya terasa sakit,
panas dan nyeri akibat luka bakar.
b. O : Obat terakhir yang diminum klien ‘klien mengatakan tidak minum obat
apapun sebelumnya’.
c. M : Makanan terakhir yang dikonsumsi klien ‘klien mengatakan sebelumnya
ia makan nasi, sayur dan lauk-pauk’.
d. P : Penyakit yang diderita pasien ‘pasien mengatakan bahwa diriya tidak
mempunyai/menderita penyakit apa pun sebelumnya’.
e. A : Pasien mengatakan bahwa dirinya alergi makanan seafood.
f. K : Kejadian alergi sejak 3 tahun yang lalu.

5. Pemeriksaan tambahan
Dilakukan pemeriksaan cek darah rutin,

6. Persiapan rujuk : ke rumah sakit atau ruangan lain

Pasien akan segera dilakukan perawatan lebih lanjut dan segera dipindahkan ke
ruang bangsal perawatan Melati 2 untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.

D. Reevaluasi
Pasien dipindahkan ke Ruang Melati 2 Jam 17.00 WIB dengan TD : 120/80 mmHg,
N : 84 x/menit, S : 37 °C, RR : 22 x/menit, CRT 2 detik, untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut. Selama 8 jam pertama pasien telah mendapatkan terapi
infus 2 jalur sebanyak 10.496 ml/437 tetes per menit. Selanjutnya 16 jam kedua
pasien akan mendapatkan cairan sebanyak 10.496 ml/219 tetes per menit.

FORMAT PEMBUATAN ASKEP

E. ANALISA DATA
No DATA PROBLE ETIOLOGI
M
1. DS: Klien mengatakan sakit pada Risiko Perpindahan cairan
 luka bakar serta terasa nyeri dan kekurangan dari intravaskuler ke
panas. volume cairan. dalam rongga
DO : Melepuh dan mengelupas (00028) intestinal.
pada daerah luka bakar (muka
sampai leher, dada sampai perut
bagian depan, tangan kanan-kiri
atas sampai bawah, genetalia, paha
sampai ujung kaki kanan-kiri),
terpasang infus NaCl 437
tetes/menit, S : 38 °C, CRT 2 detik,
input : 400 cc, output : 500 cc,
balance cairan : 100 cc.

2. DS: Klien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut Kerusakan ujung –

daerah luka bakar. (00132) ujung saraf kulit
P : Nyeri luka bakar akibat luka bakar.
Q : Seperti tersayat-sayat
R : Di muka, leher, dada, perut,
genetalia, tangan kanan-kiri, paha
sampai kaki kanan-kiri.
S : Skala 6
T : Waktu terus-menerus
DO : Klien menyeringai kesakitan,
melepuh dan terdapat bula pada
daerah luka bakar.

3. DS : Klien mengatakan cemas Kerusakan Hilangnya lapisan

terhadap penyakitnya. integritas kulit kulit sekunder
DO : Terdapat luka bakar di daerah (00046) terhadap luka bakar.
(muka, leher, dada, perut,
genetalia, tangan kanan-kiri, paha
sampai kaki kanan-kiri), luka
melepuh kemerahan, basah,
terdapat bula pada luka tersebut.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko kekurangan volume cairan (Domain 2. Nutrisi, Kelas 5. Hidrasi,
Kode 00028)
 2. Nyeri Akut (Domain 12. Kenyamanan, Kelas 1. Kenyamanan Fisik, Kode :
00132)
3. Kerusakan integritas kulit (Domain 11. Keamanan/Perlindungan, Kelas 2.
Cedera Fisik, Kode : 00046).

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA RENCANA TTD
KEPERAWATAN
TUJUAN TINDAKAN
1. Risiko kekurangan volume Kekurangan -Berikan cairan per
cairan , ditandai dengan : volume cairan dapat oral
-Klien mengatakan terasa diatasi setelah -Ganti cairan yang
nyeri sakit dan panas. dikakukan tindakan hilang guyur cairan
-Melepuh pada daerah luka keperawatan selama infus dua jalur
bakar, terpasang infus NaCl 3x24 jam, dengan -Dorong keluarga
437 tetes/menit. kriteria hasil : untuk membantu
-Volume cairan pasien makan
kembali normal. -Kolaborasi
-Tidak ada oedem pemberian cairan IV NIP
pada area luka -Anjurkan untuk
bakar . minum 8 gelas per
hari.

2. Nyeri Akut, ditandai Klien dapat1.- Lakukan massase.

dengan : mengantisipasi rasa2.-Ajarkan teknik
-Klien mengatakan nyeri nyeri setelah distraksi relaksasi
pada daerah luka bakar. dilakukan tindakan nafas dalam.
-Klien menyeringai keperawatan 3x24 -Kolaborasi dengan
kesakitan, oedema pada Jam, dengan dokter untuk
daerah luka bakar. kriteria hasil: pemberian
-Nyeri hilang atau analgetik.
berkurang. -Tingkatkan
-Klien merasa istirahat
tenang. -Berikan informasi
tentang nyeri

3. Infeksi dapat
Kerusakan integritas kulit, dicegah setelah
 ditandai dengan : dilakukan tindakan -Anjurkan pasien
-Klien mengatakan cemas keperawatan selama untuk menggunakan
terhadap penyakitnya. 3x24 jam dengan pakaian longgar,
-Terdapat luka baker di kriteria hasil : agar kulit tetap
daerah perut ke kepala, luka -Infeksi tidak ada. bersih dan kering.
masih basah, terdapat bula -Perfusi jaringan -Oleskan lotion pada
pada luka tersebut. normal. daerah luka.
-Tidak ada5.-Observasi luka
perluasan luka6.-Pemberian
karena infeksi. antibiotik.
-Menunjukan 7.-Memberitahukan
terjadinya proses pada keluarga
penyembuhan luka. tentang perawatan
-Terbentuk jaringan lanjut di rumah.
granulasi. -Kolaborasi dengan
ahli gizi pemberian
diit

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Waktu IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd

Dx
Rabu, 09
April
20220

1,2, 09.00 - Mengobservasi keadaan S : pasien mengatakan Nip

3 umum klien dan mengkur badannya terasa nyeri,
TTV klien. panas dan lemas.
P : nyeri luka bakar
Q : seperti terbakar
R : dibagian wajah,
leher, seluruh tangan
kanan-kiri, perut, dada,
genetalia, kaki kanan-kiri
O : keadaan umum lemah,
TD : 110/80 mmHg, N :
88 x/menit, RR 24
x/menit, luas luka bakar :
82 %.
 09.15 - Kolaborasi pemberian cairan
1 intravena.
09.30 - Kolaborasi pemberian obat
2,3 salep gentamicin base 1 mg
dan paracetamol tablet 500
mg.
10.00 - Mengajarkan teknik distraksi
2 relaksasi nafas dalam.
10.30 - Edukasi pasien dengan
1,2, melibatkan keluarga tentang
3 nyeri dan perawatan luka
bakar
10.45 - Memberikan terapi antibiotik
WIB dan salep gentamicin base 1
3 mg pada luka bakar
S : pasien mengatakan
bersedia minum air putih
banyak, bersedia dipasang
infus 2 jalur.
O : - pasien terlihat
banyak minum air putih,
pasien terpasang infus 437
tetes/menit. Pasien
mendapat cairan 20.992
ml selama 24 Jam.
S : -pasien mengatakan
ingin cepat diberikan obat
O : -pasien terlihat
kooperatif dilakukan
peberian obat dan salep
pada luka bakar.
S : -pasien mengatakan
bersedia diajarkan tehnik
distraksi relaksasi nafas
dalam.
O : -pasien terlihat
kooperatif, pasien terlihat
lebih nyaman dan rileks.
S : -Pasien dan keluarga
mengatakan bersedia
untuk di edukasi
O : -Pasien dan keluarga
kooperatif dan telah
paham
S :-Pasien mengatakkan
bersedia diberikan terapi
obat
O : -Obat telah diminum
pasien dan salep telah di
 oleskan pada luka bakar

11.00 - Menganjurkan pasien untuk S : -Pasien mengatakan

WIB memakai pakaian longgar, bersedia
3 bersih dan kering. O : -Pasien terlihat
memakai pakaian longgar,
bersih, kering

- Menganjurkan pasien untuk

11.30 meningkatkan diit nutrisi dan S :-Pasien mengatakan
WIB istirahat yang cukup bersedia
O : -Pasien terlihat makan
1,2 bubur dan baring ditempat
tidur
- Mengganti/memberikan
cairan intravena S :- Pasien mengatakan
12.30 bersedia
WIB O : -Pasien terlihat
kooperatif
1 - Edukasi tentang perawatan
luka secara mandiri S : -Pasien dan keluarga
13.00 mengatakan bersedia di
WIB edukasi
O : -Pasien dan keluarga
1,2, telah paham, dan dapat
3 menjawab pertanyaan.
- Kolaborasi dengan tim
14.30 kesehatan S : -Pasien mengatakan
WIB bersedia diperiksa dokter
O : -Pasien terlihat
kooperatif
1,2, - Mengobservasi keadaan
3 17.00 umum pasien dan mengukur S : -Pasien mengataakan
WIB TTV badannya masih terasa
sedikit panas, masih
lemas
P : nyeri luka bakar
1,2, Q : seperti tersayat-
3 sayat
 R : dibagian wajah,
leher, dada, perut,
tangan kanan-kiri, paha
sampai kaki kanan-kiri
S : skala 4
T : timbul terus-
menerus
O : -Pasien terlihat lemah
baring ditempat tidur,
terlihat menahan sakit.
- TD : 120/85 mmHg, N :
85 x/menit, S : 37 °C,
RR : 22 x/menit, CRT :
2 detik

I. EVALUASI KEPERAWATAN

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD

Rabu, 08
April
2020

1 17.00 S : -Pasien mengatakan badanya masih terasa panas dan

WIB sakit.
O : -Pasien terlihat lemah, kesadaran composmentis, TD :
120/85 mmHg, N : 84 x/menit, S : 37°C, RR : 22 x/menit, Nip
CRT : 2 detik, input : 465 cc, output : 500 cc, Balance
cairan : - 35 cc
A : -Masalah teratasi sebagian
P : -Lanjutkan intervensi
•Berikan cairan intravena dua jalur NaCl 219 TPM
dalam 16 jam kedua
•Edukasi untuk meningkatkan cairan per oral
•Anjurkan untuk makan dan minum 8 gelas per hari

2 17.00 S : -Pasien mengatakan badannya masih terasa nyeri,

WIB panas.
•P : Nyeri luka bakar
 •Q : Kualitas seperti terbakar, tersayat-sayat
•R : Di bagian wajah, leher, dada, perut, tangan kanan-
kiri, genetalia, paha hingga kaki kanan-kiri.
•S : Skala 4
•T : Waktu terus-menerus.
O : -Pasien terlihat gelisah menahan sakit, lemah,
kesadaran komposmentis,
A : -Masalah belum teratasi.
P : -Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital
- Ajarkan teknik distraksi relaksasi nafas dalam.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan
terapi sesuai indikasi

3 17.00 S : -Pasien mengatakan kulitnya melepuh akibat luka bakar

WIB yang dialaminya.
O : -Kulit pasien terlihat gosong dan melepuh dari wajah,
leher, dada, perut, genetalia, tangan kanan-kiri, paha hingga
kaki kanan-kiri.
-Kulit terlihat mengelupas dan kemerahan.
A : -Masalah belum teratasi
P : -Lanjutkan intervensi
• Berikan antibiotik
• Berikan salep/lotion pada area luka bakar.
• Anjurkan memakai pakaian longgar, bersih dan
kering
• Kolaborasi tim gizi pemberian diit