A.

Asuhan Keperawatan Pada PE :

1. Pengkajian
Ø  Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun, Jenis
kelamin.
1) Riwayat Kesehatan
1. keluhan Utama : biasanya  klirn dengan preeklamsia mengeluh demam, sakit kepala
2. Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi
kronik, DM.
4. Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta
riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya.
5. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan.
6. Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh
karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.
2) Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan
eklamsia sebelumnya.
3) Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB
maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian
kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsi
4) Pola aktivitas sehari-hari
1. Aktivitas
Gejala : biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan berat badan atau
penurunan BB, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-.
Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
2. Sirkulasi
Gejala :biasanya terjadi penurunan oksegen.
3. Abdomen
 Gejala :
Inspeksi : biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, apakah adanya
sikatrik bekas operasi atau tidak.
Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema.
o Leopold I : biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba
massa besar, lunak, noduler.
o Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di
sebelah kanan.
o Leopold III : biasanya teraba masa keras, terfiksir.
o Leopold IV : biasanya pada  bagian terbawah janin telah masuk pintu atas
panggul
Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM (jika refleks
+)
4. Eliminasi
Gejala : biasanya proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria
5. Makanan / cairan
Gejala :biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan , muntah-muntah.
Tanda :biasanya nyeri epigastrium,
6. Integritas ego
Gejala : perasaan takut.
Tanda : cemas
7. Neurosensori
Gejala : biasanya terjadi hipertensi
Tanda : biasanya terjadi kejang atau koma
8. Nyeri / kenyamanan
Gejala : biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan
penglihatan.
Tanda : biasanya klien gelisah,
9. Pernafasan
Gejala : biasanya terjadi suara nafas antara vesikuler, Rhonki, Whezing, sonor.
 Tanda :biasanya ada irama teratur atau tidak, apakah ada bising atau tidak.
10. Keamanan
Gejala : apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
11. Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus

5) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
2. Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
3. Pemeriksaan Fisik (Persistem)
o Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang dari
14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan aktifitas,  krekes
mungkin ada, adanya edema paru hiper refleksia klonus pada kaki.
o Sistem cardiovaskuler
 Inspeksi : apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis.
 palpasi
Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD, melebihi
tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan.
Nadi : biasanya nadi meningkat atau menurun.
Leher : apakah ada bendungan atau tidak  pada Pemeriksaan Vena Jugularis,
jika ada bendungan menandakan bahwa jantung ibu mengalami gangguan.
Edema periorbital yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin
 Auskultasi :untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui
adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan janin
melemah.
o System reproduksi
 Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada payudara.
 Genetalia
 Inspeksi adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah,
adakah pembesaran kelenjar bartholini / tidak.
 Abdomen
Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin, lokasi edema,
periksa bagian uterus biasanya terdapat kontraksi uterus
o Sistem integument perkemihan
 Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas akibat
gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi garam dan natrium, (Fungsi
ginjal menurun).
 Oliguria
 Proteinuria
o Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
o Sistem Pencernaan
Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri atas),
anoreksia, mual dan muntah.
6) Pengelompokan Data
o Data Subyektif
 Biasanya ibu mengeluh Panas
 Biasanya  ibu mengeluh sakit dan nyeri kepala
 Biasanya ibu mengeluh nyeri perut akibat fotal distress pada janin
 biasanya ibu mengeluh tegang pada perutnya
 skala nyeri (2-4)
 biasanya ibu mengatakan kurang nafsu makan
 biasanya ibu sering mengeluh mual muntah
 biasanya ibu sering bertanya tentang penyakitnya
 biasanya ibu sering mengungkapkan kecemasan
 o Data Obyektif
 Biasanya teraba panas
 Biasanya tampak wajah ibu meringis kesakitan
 Biasanya ibu tampak kejang
 Biasanya ibu tampak lemah, konjungtiva anemis
 Biasanya penglihatan ibu kabur
 Biasanya klien tampak cemas dan gelisah
 Biasanya klien tampak kurus
 Tonus otot perut tampa tegang
 Biasanya ibu tampak meringis kesakitan
 Biasanya DJJ bayi cepat >160
 Bisanya ibu tampak meringis kesakitan
 aktivitas janin menurun
7) Pemeriksaan Penunjang
o Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat
hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun,
BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
o USG : untuk mengetahui keadaan janin
o ST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

2. Diagnosa Keperawatan Prioritas yang Mungkin Muncul :

1) Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
( vasospasme dan peningkatan tekanan darah )
 2) Resiko tinggi terjadinya fetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada
plasenta
3) Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan
jalan lahir.
4) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi.
5) Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap
proses persalinan.

3. Intervensi / Perencanaan
1) Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme  dan peningkatan tekanan darah)
Tujuan : Tidak terjadi kejang pada ibu
Kriteria Hasil :
- Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )
- Tanda-tanda vital : TD : 100-120/70-80 mmHg, Suhu: 36-37 C, Nadi : 60-80 x/mnt,
RR : 16-20 x/mnt.
Intervensi Rasional
1.      Monitor tekanan darah tiap 4 jam1.      Tekanan diastole > 110 mmHg dan
sistole 160 atau lebih merupkan indikasi
2.      Catat tingkat kesadaran pasien dari PIH.
2.      Penurunan kesadaran sebagai indikasi
penurunan aliran darah otak
3.      Kaji adanya tanda-tanda
3.      Gejala tersebut merupakan
eklampsia ( hiperaktif, reflek manifestasi dari perubahan pada  otak,
patella dalam, penurunan nadi,dan ginjal, jantung dan paru yang
respirasi, nyeri epigastrium dan mendahului status kejang.
oliguria )
4.      Monitor adanya tanda-tanda dan
4.      Kejang akan meningkatkan kepekaan
gejala persalinan atau adanya uterus yang akan memungkinkan
kontraksi uterus. terjadinya persalinan.
 5.      Anti hipertensi untuk menurunkan
5.      Kolaborasi dengan tim medis tekanan darah dan SM untuk mencegah
dalam pemberian anti hipertensi terjadinya kejang
dan SM

2) Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada
plasenta.
Tujuan : Tidak terjadi foetal distress pada janin
Kriteria Hasil :
- DJJ (+) : 12-12-12
- Hasil NST : Normal
- Hasil USG : Normal
Intervensi Rasional
1.      Monitor DJJ sesuai indikasi 1.      Peningkatan DJJ sebagai indikasi
terjadinya hipoxia, prematur dan
solusio plasenta
2.      Kaji tentang pertumbuhan janin 2.      Penurunan fungsi plasenta mungkin
diakibatkan karena hipertensi sehingga
timbul IUGR
3.      Jelaskan adanya tanda-tanda
3.      Ibu dapat mengetahui tanda dan
solutio plasenta ( nyeri gejala solutio plasenta dan tahu akibat
perut, perdarahan, rahim tegang, hipoxia bagi janin
aktifitas janin turun )
4.      Kaji respon janin pada ibu yang
4.      Reaksi terapi dapat menurunkan
diberi anti hipertensi dan SM pernafasan janin dan fungsi jantung
serta aktifitas janin
5.      Kolaborasi dengan medis dalam
5.      USG dan NST untuk mengetahui
pemeriksaan USG dan NST keadaan/kesejahteraan janin

3) Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan
jalan lahir.
Tujuan : Tidak terjadi nyeri atau ibu dapat mengantisipasi nyerinya
 Kriteria Hasil :
- Skala nyeri ibu berkurang
- Ibu mengerti penyebab nyerinya
- Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya

Intervensi Rasional
1.      Kaji tingkat intensitas nyeri pasien1.      Ambang nyeri setiap orang
berbeda ,dengan demikian akan dapat
menentukan tindakan perawatan yang
sesuai dengan respon pasien terhadap
2.      Jelaskan penyebab nyerinya nyerinya.
2.      Ibu dapat memahami penyebab
3.      Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri nyerinya sehingga bisa kooperatif
dengan nafas dalam bila HIS timbul 3.      Dengan nafas dalam otot-otot dapat
berelaksasi , terjadi vasodilatasi
pembuluh darah, expansi paru optimal
4.      Bantu ibu dengan sehingga kebutuhan 02 pada jaringan
mengusap/massage pada bagian yang terpenuhi
nyeri 4.      untuk mengalihkan perhatian pasien

4) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi.
Tujuan : nafsu makan meningkat atu normal
Kriteria hasil :
- BB meningkat atau normal
- tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
Intervensi Rasional
1.      Kaji adanya alergi makanan 2.      Untuk mengetahui apakah pasien
ada alergi makanan
2.      Anjurkan pasien untuk
3.      intake fe dapat meningkatkan
meningkatkan intake Fe kekuatan tulang
3.      Berikan substansi gula 4.      substansi gula dapat meningkatkan
 energi pasien
4.      Berikan makanan yang terpilih
5.      Untuk memenuhi status gizi pasien
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
5.      Ajarkan pasien bagaimana
6.      Catatan harian makanan dapat
membuat catatan makanan harian mengetahui asupan nutrisi pasien

5) Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap
proses persalinan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
- Ibu tampak tenang
- Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan
- Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang
Intervensi Rasional
1.      Kaji tingkat kecemasan ibu 1.      Tingkat kecemasan ringan dan
sedang bisa ditoleransi dengan
pemberian pengertian sedangkan yang
berat diperlukan tindakan
medikamentosa
2.      Jelaskan mekanisme proses
2.      Pengetahuan terhadap proses
persalinan persalinan diharapkan dapat
mengurangi emosional ibu yang
maladaptive.
3.      Kecemasan akan dapat teratasi jika
3.      gali dan tingkatkan mekanisme mekanisme koping yang dimiliki ibu
koping ibu yang efektif efektif
4.      ibu dapat mempunyai motivasi untuk
4.      Beri support system pada ibu menghadapi keadaan yang sekarang
secara lapang dada asehingga dapat
membawa ketenangan hati
4. Implementasi
Setelah rencana keperawatan ditetapkan maka langkah selanjutnya diterapkan dalam
bentuk tindakan nyata.Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh
perawat dan klien.hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
intervensi yang dilakukan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan
keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan
cermat dan efisien pada waktu dan situasi yang tepat.Keamanan fisik dan psikologis harus
dilindungi dan didokumentasikan dalam dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan
pelaporan. (La Ode Jumadi Gaffar, 1995: 64).
Ada 3 fase dalam melaksanakan implementasi keperawatan, yaitu:
a. Fase persiapan
Meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi, rencana, pengetahuan dan
keterampilan. Mengimplementasikan rencana, persiapan dan lingkungan.
b. Fase operasional
Merupakan puncak implementasi dengan berorientasi pada tujuan. pada fase ini,
implementasi dapat dilakukan secara independen, dependent dan interdependent.
Selanjutnya perawat akan melakukan pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi
klien terhadap fisik, psikologis, sosial dan spritual.
c. Fase Terminasi
Merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan.

5. Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan keperawatan pada anak dengan physical abuse
antara lain :
a. Anak mengenali perlunya atau mencari perlindungan untuk mencegah dan mengatasi
physical abuse.
b. Keluarga berpartisipasi sebagai fungsi modal peran sebagai orang tua yang positif dan
efektif.
c. Keluarga mampu menjaga situasi yang dapat menimbulkan stress.
d. Keluarga dan anak mampu mengembangkan strategi pemecahan masalah