KONSEP DASAR INTRANATAL

A.    Pengertian
1. Intranatal adalah kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan/hampir 
    cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Sulaiman 
    Sastrawinata).
2. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang
dapat hidup di 
    dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam
Muchtar, 1998).

B.     Beberapa Istilah Yang Ada Hubungan Dengan Persalinan/Partus

  Menurut Cara Persalinan
a. Partus normal disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu  
    sendiri, tanpa bantuan alat, serta tidak melukai bayi dan ibu, yang umumnya berlangsung
    kurang dari 24 jam.
b.  Partus abnormal, Partus buatan yaitu persalinan pervaginam dengan bantuan alat atau 
     melalui dinding perut dengan operasi caesarea
c.  Partus anjuran dimana kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar 
     dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan 
     ketuban.
  Istilah-Istilah Berdasarkan Umur Kehamilan
a. Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup
    (viables), Pengeluarannya sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat badan 
    kurang dari 500 gram.
b. Partus Prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan antara 28 – 36 
     minggu, janin dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara 1000 – 2500 gram.
c. Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37-40 minggu, 
     janin matur, berat badan diatas 2500 gram
d. Partus post maturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari 
    waktu partus yang ditaksir, janin disebut post matur.
  Istilah-Istilah Berdasarkan Jumlah Kehamilannya
a. Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil
b. Primigravida adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup 
    (viable)
c. Nulipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable
d. Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama kali
e. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi hidup beberapa kali (5 kali)
f. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup/mati

C.     Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan.

     1. Teori penurunan hormone
         1 –2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan 
         progesterone. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan
akan                 
         menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun
     2. Teori plasenta menjadi tua
         Plasenta tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang 
         menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
     3. Teori dissensi Rahim
         Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot rahim sehingga 
         mengganggu sirkulasi uterus-plasenta.
     4. Teori iritasi mekanik
         Di belakang servix terletak ganglion servikale (fexus frankenhauser). Bila ganglion ini di 
         geser dan tekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
     5. Induksi partus yaitu dengan jalan Gangan laminaria, Amniotomi, Oksitosin drips.

D.    Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

     1. Faktor Hormonal yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus
         a. Rasio estrogen terhadap progesterone
             Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen 
             cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus.Baik estrogen maupun progesteron 
             disekresikan dalam jumlah yang secara progresif makin bertambah selama kehamilan, 
             tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat 
             sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh
karena 
             itu diduga bahwa rasio estrogen terhadap progesterone cukup meningkat menjelang
akhir 
             kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.

          b. Pengaruh oksitosin pada uterus

              Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang secara  
              khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :
              -  Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena itu  
                 meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang diberikan selama beberapa 
                 bulan terakhir kehamilan
              -  Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat persalinan.
              -  Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar hipofise 
                 posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.

           c. Pengaruh hormon fetus pada uterus

               Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin
               meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol yang 
               merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus melepaskan prostagladin 
               dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostagladin meningkatkan intensitas 
               kontraksi uterus.
       2. Faktor mekanis yang meningkatkan kontraktilitas uterus
           a. Regangan otot-otot uterus
               Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot tersebut. 
               Selanjutnya regangan intermiten seperti yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena 
               pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos
           b. Regangan atau iritasi serviks
               Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada
korpus uteri, 
               tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal 
               dari serviks ke korpus uterus.
E.     Tanda-tanda Permulaan Persalinan
    Sebelum terjadi kehamilan/persalinan beberapa minggu sebelumnya, wanita hamil
memasuki   
    bulannya atau  minggunya atau  harinya disebut kala pendahuluan(Prepatory Stage of Labor). 
    Tandanya adalah sebagai berikut :
    o   Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul   
          terutama pada primigravida.
    o   Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
    o   Perasaan sering atau susah kencing (polikisuria) karena kandung kemih tertekan oleh 
         bagian terbawah janin.
    o   Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi lemah uterus, kadang
disebut 
         false labor pains
    o   Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah 
         (bloody show).

F.      Tanda-tanda Inpartum
    o    Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur
    o    Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak robekan kecil pada serviks
    o    Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
    o    Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada

G.    Faktor-Faktor yang Berperan dalam Persalinan

    1. Kekuatan mendorong janin keluar (power)
        His (kontraksi uterus)
        His adalah kontraksi otot-otot Rahim pada persalinan. Pada waktu kontraksi otot-otot
rahim   
        menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil
serta           
        mendorong janin dan kantung amnion ke arah segitiga, bawah rahim dan serviks.
        Sifat- sifat HIS adalah :
       -          Kontraksi simetris dan terkoordinasi
       -          Fundus dominan kemudian diikuti dengan relaksasi
       -          Involunter, intermitten
       -          Terasa sakit, kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
       

        Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar tentang His :

       -          Frekuensi : adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya per 10 menit
       -          Amplitudo/intensitas : adalah kekuatan his diukur dalam satuan mmHg
       -          Aktivitas his : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik.
       -          Durasi his : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik
       -          Datangnya his : apakah datangnya sering, teratur dan tidak
       -          Interval : adalah masa relaksasi
        Perubahan-perubahan akibat His:
       -          Kontraksi otot-otot dinding perut
       -          Kontraksi diafraghma
   2.  Faktor janin
      -  Janin pada usia kehamilan 36 minggu sudah masuk PAP (Pintu Atas Panggul)
      -  Placenta
      -  Cairan amnion yang mulai dihasilkan usia kehamilan 10-36 minggu dengan jumlah
normal  
         1000 cc
   3.  Faktor jalan lahir
      -  Panggul
      -  Otot-otot dasar panggul
      -  Uterus

H.    Tahap Persalinan
     1. Kala I ( kala pembukaan )
         Inpartum (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show),  
         karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari 
         pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika
         serviks mendatar dan terbuka. Tanda dan gejala persalinan kala I adalah His sudah
adekuat, 
         Penipisan dan pembukaan serviks sekurang-kurangnya 3 cm, keluarnya cairan dari vagina  
         dalam bentuk lendir bercampur darah, sering BAK, akhir kala I primigravida keluar darah 
         menetas. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase yaitu :
         a. Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm  
                               berlangsung dalam 7 – 8 jam
         b. Fase aktif : berlasung selama 6 jam dan dibagi atas 3 sub fase :
          -  Periode akselerasi ; berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm
          -  Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat  
             menjadi 9 cm.
          -  Periode deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm
    2.  Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
         Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2 – 3  
         menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan 
         pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena 
         tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air besar dengan tanda anus terbuka. 
         Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. 
         Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan 
         janin. Kala II pada primi : 1 ½ -2 jam, pada multi 1 ½ -1 jam. Tanda dan gejala pada kala 
         ini adalah Ibu ingin meneran, Perineum menonjol, Vulva dan anus membuka, 
         Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, Kepala telah turun didasar panggul.
   3.  Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
        Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus 
        uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa 
        saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruh 
        plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit 
        dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 
        menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 
       100-200 cc.
  4.  Kala IV
       Adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan 
       secara fisik setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu 
       sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena 
       perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. 
        Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc 
       maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh 
       dipindahkan kekamarnya.

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A.    Kala I
1. Pengkajian
    a. Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi, interval, adanya 
        ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
    b. Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit dan berlangsung 
        selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat, ruptur, keluhan, DJJ
terdengar 
        lebih jelas di umbilikus
    c. Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang
menggambarkan   
        kontraksi uterus : Frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus istirahat
    d. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan
sering 
        diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
    e. Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan 
        kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
    f. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letak janin, 
       penurunan janin.
   g. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
   h. Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur membrane,
      cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah
2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
   Fase laten
   a. Nyeri berdasarkan intensitas kontraksi.
      Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
      Intervensi
     - Gunakan tehnik pernapasan (relaksasi)
       Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen dengan
demikian   
                        menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) 
                        antara uterus dan dinding abdomen
    - Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap nyeri)
      Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengontrol dan digunakan untuk mengalihkan 
                       perhatian ibu dari nyeri
    - Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang bawah.
      Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan

b.  Ketakutan berdasarkan persalinan dan menjelang kelahiran

     Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
     Intervensi:
    - Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
      Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan support 
                       yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran
    - Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan 
      non verbal
      Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat
sehingga 
                       akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
   - Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
     Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat
                      beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan mengurangi rasa 
                      takut.

Fase aktif
a.  Defisit volume cairan berdasarkan intake cairan yang tidak adekuat
     Tujuan : klien akan menunjukkan defisit volume cairan adekuat
     Intervensi
     - Pertahankan kalori dan elekrolit
       Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan
     - Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah
       Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan 
                        padat dan untuk mencegah dehidrasi
    - Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
      Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk mencegah dehidrasi
b.  Gangguan eliminasi BAK
     Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
     Intervensi
    - Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
      Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi
ke 
                       pelvis
   - Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
     Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
 
 - Kolaborasi pemasangan kateter
   Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke 
                    pelvis tidak terhambat
c.  Cemas berdasarkan ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan
    Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
    Intervensi
    - Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
      Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal
ini 
                       mengurangi kecemasan yang dialami
    - Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
      Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan 
                       mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan 
                       pasien akan tenang
d.  Koping tidak efektif  berdasarkan kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan
     Tujuan : klien menunjukkan koping efektif
     Intervensi
    - Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam 
      pemberian tindakan
      Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam
                        pemberian intervensi
    - Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi
      Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang
akan 
                       dilakukan
    - Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril
      Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan dorongan. Suami adalah 
                       seorang yang sangat penting
B. KALA II
    1. Pengkajian
         -  Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi kurang dari
100,  
        suhu tubuh dan diaphoresis.
     -  Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10 cm, 
        pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan amnion, perineum 
        menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi kandung kemih.
       

           -  Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan ekstremitas, 
          pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa 
          ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah, pada 
          waktu his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, 
          kepala turun di dasar panggul, perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, 
          kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
          -  Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin 
         ( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah
          -  Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit, 
         multipara berlangsung 15 – 30 menit
  2. Diagnosa Keperawatan
      a. Gangguann rasa nyaman nyeri berdasarkan mengedan dan meregangnya perineum
          Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman
          Intervensi
         - Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri
           Rasional : Menghindari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke  
                            ibu maupun janin
         - Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong
            Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar penurunan bagian terendah janin 
                            dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar
         - Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
           Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu
         - Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
           Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
        - Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
          Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif
        - Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung
          Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
        - Lakukan masasse
              Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf 
                          berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks cerebra
        - Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh
          Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada
daerah  
                           punggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan dan menimbulkan nyeri
   
        b.  Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
         Tujuan :
         - Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
         - Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan
         - Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal
         Intervensi
        - Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk 
           memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
          Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif. 
                           Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja
       - Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu memberikan timbal balik yang 
          positif dalam usaha mengedan
         Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari 
                          pergerakan bowelnya ke usaha mengedan
   c.  Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berdasarkan penggunaan secara tetap manuver    
       palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
       Tujuan : tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
       Intervensi:
       - Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi litotomi dengan bahu dan 
         pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
      - Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
      - Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
      - Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks
      - Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva saat kontraksi 
         dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
      - Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
      - Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
            o   Melahirkan kepala
            o   Periksa lilitan tali pusat pada leher
            o   Melahirkan bahu depan dan belakang
            o   Melahirkan badan bayi
            o   Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
            o   Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
            o   Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain
            o   Injeksi oksitoksin

C.  KALA III
1. Pengkajian
  - Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10 mmhg, 
    kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan kedinginan, mengobservasi 
    tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
  - Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras, keadaan
kandung 
    kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya 250-300 ml, janin lahir efisiotomi
  - Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan plasenta ada
dua     
     macam, yaitu:
     a. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada perdarahan 
        sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir.
    b. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada perdarahan sedikit-
        sedikit
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
-       Adanya kontraksi vundus yang kuat
-       Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta 
        bergerak kebagian bawah
-       Keluarnya darah hitam dari introuterus
-      Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
-      Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal, atau membran 
       poetus terlihat pada introitus)
2.  Diagnosa Keperawatan
    a. Koping individu tidak efektif berdasarkan: selesainya proses persalinan yang berbahaya 
        bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
       Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
       Intervensi:
      - Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan
        Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama
      - Pertahankan posisi ibu
        Rasional : Untuk memudahkan lahirnya plasenta
      - Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
         Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu
   

    b.  Kelelahan berdasarkan pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran

         Tujuan : energi ibu pulih kembali
         Intervensi:
        - Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu tertentu untuk 
          istirahat dan tidur
          Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam 
                           persiapan untuk merawat bayi baru lahir
       - Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
         Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi
    c.  Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama proses 
         persalinan
        Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
        Intervensi:
       - Monitor kehilangan cairan (darah urine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor 
         kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
         Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi
      - Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
        Rasional : Untuk menilai status dehidrasi
      - Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
        Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan 
                         darah lebih lanjut
      - Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .
        Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus

D.  KALA IV
   1. Pengkajian
     -  Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, 
         komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat 
        penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil 
        sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan 
        yaitu dari cardiovaskuler.
     - Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung kemih 
        mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
     - Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih 
        menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
        
    - Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah 
                    bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan 
                    bekuannya
    - Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan 
      melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong 
      untuk melihat perineum
    - Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan 
       temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu
satu         
       jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau 
       kelelahan
    - Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama 
       persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
2.  DIAGNOSA . KEPERAWATAN
  a. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah melahirkan
      Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
      Intervensi
     - Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
       Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus 
                        segara untuk menghentikan perdarahan post
     -  Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
        Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan 
                         distansia blas
      -  Kaji distansia kandung kemih
         Rasional : Distansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah 
                          atonia uterus. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk 
                          berkontraksi
 

b. Nyeri berdasarkan terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan

    Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang
    Intervensi:
   - Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu
     Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri
   - Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
     Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
   - Pemberian analgetik sesuai program dokter
     Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri
   - Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus
     Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal
 c. Tidak efektifnya menyusui berdasarkan kurangnya pengalaman
     Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan 
                    sesuai dengan cara menyusui yang baik
     Intervensi:
     - Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik
       Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya 
                        sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik
     - Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
       Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan 
                        asi, sehingga mengatasi bendungan
     - Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
       Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let down yang 
                         menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada
                        putting / areola

PENUTUP

A.      Kesimpulan
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang merupakan proses keluarnya bayi dari uterus
ke dunia luar yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta
dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan dibagi menjadi  4 tahap :  kala I berlangsung  dari
awal gejala sampai serviks berdilatasi sempurna (10 cm), Kala II diawali dengan dilatasi
sempurna serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi, Kala III diawali dengan keluarnya bayi dan
uterus dan diakhiri dengan keluarnya plasenta, dan Kala IV diawali dengan keluarnya plasenta
dan berakhir ketika uterus tidak relaksasi lagi.

B.       Saran
Pemahaman dan keahlian dalam aplikasi Asuhan Keperawatan khususnya perawat
agar dapat mengaplikasikannya khususnya berinovasi dalam pemberian asuhan keperawatan
pada pasien. Ini akan mendukung profesionalitas dalam wewenang dan tanggung jawab perawat
sebagai bagian dari tenaga medis yang memberikan pelayanan Asuhan Keperawatan secara
komprehensif.
DAFTAR PUSTAKA

Hamilton Persis, 1995,  Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas  ,  Jakarta :  EGC Edisi 6

Manuaba Ida, 1998,  Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana, Jakarta :
EGC
Verney Helen dkk, 2002,  Buku Saku Bidan, Jakarta : EGC
http://sriharyatijc.blogspot.com/2010/11/askep-intra-natal.html
http://desi77.wordpress.com/2010/12/30/asuhan-keperawatan-intranatal/
http://herodessolutiontheogeu.blogspot.com/2010/11/askep-periode-intra-natal-persalinan.html