PENGISIAN KOHORT BALITA

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD Puskesmas dr. Wiwit Khasanah Arthamin

Pucanganak NIP.19730102 200604 2 027

1.Pengertian Merupakan sumber data pelayanan kesehatan balita, umur 12 bulan sampai
dengan 5 tahun
2.Tujuan Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan balita yang terdeteksi di rumah
tangga yang teridentinfikasi dari data bidan
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pucanganak nomor
…….tentang komunikasi internal

4.Referensi

5.Prosedur/ Kolom 1).

Langkah-
Diisi nomor urut. Sebaiknya nomor urut balita.
Langkah
Kolom 2).
Disi nomor indek kependudukan ( NIK )
Kolom 3).
Diisi nama anak balita lengkap
Kolom 4).
Diisi tanggal bulan dan tahun lahir anak balita
Kolom 5 ).
Diisi jenis kelamin anak
Kolom 6).
Diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
Kolom 7).
Diisi alamat domisili anak dan no telepon bila ada
Kolom 8).
Diberi tanda rumput bila puya buku KIA (v) atau dikosongkan bila tidak
memiliki buku KIA
Kolom 9-10).
Diisi tanggal ,bulan dan tahun diberikan pelayanan imunisasi
Kolom 11-70).
Diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18,24,30,36,42,48,54,60
- Diisi tanggal dan bulan pelayanan
 - Diisi tempat pelayanan
- Diisi kode pelayanan
- Diisi berat badan anak balita
- Diisi kode kondisi anak balita
Kolom 71).
-Disi tanggal dan bulan tahun kematian
-Diisi kode tempat kematian
-Diisi penyebab kematian ( pneumonia,Diare,DBD,Tetanus,Dyfteri dll)
Kolom 72).
Diisi keterangan baru atau pindah domisili

6.Dokumen Terkait
7.Unit Terkait Semua tempat pelayanan termasuk Pustu maupun Ponkesdes
 PENGISIANKOHORT BALITA

No. Dokumen :

Daftar No. Revisi :

Tilik Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT Puskesmas
dr. Wiwit Khasanah Arthamin
Pucanganak
NIP. 19730102 200604 2 027

Unit : …………………………………………………………………………
Nama petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal pelaksanaan : …………………………………………………………………………

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah

1. Mengisi nomor urut

2. Mengisi nomor indek kependudukan
3. Mengisi nama anak balita
4. Mengisi tanggal bulan tahun lahir anak balita
5. Mengisi jenis kelamin
6. Mengisi nama ibu
7. Mengisi no telepon
8. Mengisi tanda rumput
9. Mengisi tanggal bulan dan tahun imunisasi
10. Memberi garis tebal
11. Mengisi tanggal dan bulan pelayanan
12. Mengisi tempat pelayanan
13. Mengisi kode pelayanan
14. Mengisi berat badan anak
15. Mengisi kode kondisi anak
16. Mengisitanggal bulan tahun kematian
17. Mengisi kode tempat kematian
18. Mengisi penyebab kematian
19. Mengisi keterangan baru atau pindah domisili

JUMLAH

CR: ∑ ya
X 100%
∑ ya + tidak

Trenggalek, ………..
Pelaksana Auditor

________________