RESUME KEPERAWATAN

LONG CASE PADA NY.S

DI RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun Oleh :

Henny Kusuma Wardani 1914901210114

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

2020
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Henny Kusuma Wardani

NPM : 1914901210114
Hari/Tanggal/Shift : Rabu, 22 April 2020
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD. Ulin Banjarmasin/ Stroke Center

2. Nama Pasien/Usia : Ny.S/ 63 Thn

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17 April 2020
Diagnosa Medis : Infark Cerebri Embolik,HF, Pneumonia

3. Keluhan Utama:
Klien dalam keadaan penurunan kesadaran, membuka mata dan
mengerang dengan rangsangan nyeri, tidak bisa berbicara, nafas irreguler,
terdapat retraksi dada,Sp.o2 98% dengan sungkup NRM 10 lpm, ada
ronkhi (-++/+++).

4. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS: Ketidakefektifan Pola nafas
pola nafas abdormal
-

DO:

 Kesadaran semi coma.

 Napas ireguler.
 Nadi teraba cepat
 Vital sign:
TD :111/77 mmHg
RR : 23 x/menit
T : 36,70 C
N : 141 x/ menit
SpO2 : 98% (dengan
sungkup NRM 10 lpm)
2 DS: Hambatan Penurunan
- mobilitas fisik kekuatan otot
DO:
 Kesadaran semi coma
 Klien tidak bisa bicara
 Klien hanya tirah baring
 Klien terlihat lemas dan lemah
 Skala otot 2 2
2 2
3 Faktor resiko: Resiko
 Status mental kritis gangguan
 Kesadaran semi coma perfusi

 Bicara tidak bisa, hanya merasa serebral

jika diberi ransangan nyeri

 Klien mengalami sakit
intracerebral hemorrhage (ICH)
4 Faktor Resiko: Resiko

 Klien mengalami kelemahan anggo kerusakan

ta gerak pada kaki dan tangan. integritas kulit
 Kesadaran semi coma
 Klien hanya tirah baring
 Klien terlihat lemas dan lemah
 CRT > 2 detik

5. Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d pola nafas abnormal
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
3. Resiko gangguan perfusi jaringan serebral
4. Resiko kerusakan integritas kulit
 6. Rencana Keperawatan
NO No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Diagnosa
Keperawa-
tan
1. Ketidakefek- Setelah dilakukan 1. Monitor status pernafasan dan 1. Mengetahui perkembang-an

I
tifan pola nafas tindakan keperawatan oksigenasi, sebagaimana status kesehatan pasien dan
b/d po;a nafas selama 1x 60 menit mestinya. mencegah komplkasi lanjutan
abnormal ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi 2. Catat pergerakan dada, catat 2. Mengetahui perkembang-an
dengan kriteria hasil: ketidaksimetrisan, penggunaan status kesehatan pasien dan
otot-otot  bantu nafas. mencegah komplikasi lanjutan
 Pasien
mempertahankan pola
3. Monitor suara nafas tambahan 3. Mengetahui perkembangan
pernafasan yang
seperti ngorok atau mengi status kesehatan pasien.
efektif
 Pasien menunjukkan,
baik secara verbal
4. Posisikan pasien untuk 4. Mengurangi sesak
maupun melalui
memaksimalkan ventilasi
perilaku, merasa
 nyaman saat bernafas. 5. Mengurangi sesak
5. Kolaborasi pemberian oksigen
2 Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui pasien dalam

II mobilitas
b/d
fisik tindakan keperawatan
penurunan selama 3x24 jam 2. Berikan/ bantu pasien untuk
keadaan normal atau tidak
2. Meningkatkan kemampuan
kekuatan otot hambatan mobilitas fisik melakukan latihan ROM pasien serta menghindari
dapat teratasi dengan pasif/aktif kontraktur sendi
kriteria hasil:

 Klien mampu 3. Berikan perawatan kulit yang 3. Menghindari adanya tekanan

melakukan aktivitas baik pada daerah yang menonjol
sesuai dengan
kemampuannya 4. Libaatkan keluarga dalam 4. Dukungan dari keluarga akan
 Tidak terjadi proses keperawatan sangat membantu klien
kontaktur sendi
 Bertambahnya 5. Kolaborasi dengan ahli 5. Menurunkan terjadinya resiko
kekuatan otot fisioterapi untuk latihan fisik iskemia jaringan akibat sirkulasi
klien darah yang jelek pada daerah
yang tertekan
3 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui perkemba-ngan
III gangguan tindakan keperawatan kondisi pasien
perfusi jaringan selama 3x24 jam resiko 2. Observasi status neurologis 2. Mengetahui kecenderungan
gangguan perfusi tingkat kesadaran dan potensial
jaringan dapat teratasi peningkatan TIK dan
dengan kriteria hasil: mengetahui kerusakan SPP
3. Tinggikan kepala tempat tidur
 Tekanan sistol dan
15-30 derajat jika 3. Meninggikan kepala dapat
diastol dalam rentang
memungkinkan membantu drainage vena untuk
normal
mengurangi kongesti vena
 Mempertahankan
4. Pertahankan lingkungan yang
tingkat kesadaran
tenang dan batasi jumlah 4. Meningkatkan istirahat dan
 Tidak adanya
pengunjung menurunkan rangsangan yang
peningkatan TIK
5. Kolaborasi dengan dokter membantu menurunkan TIK
untuk pemberian terapi 5. Membantu proses penyembuhan
4. Resiko Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien latihan ROM 1. Meningkatkan aliran darah
IV kerusakan tindakan keperawatan dan mobilisasi jika mungkin kesemua daerah tubuh
integritas kulit selama 3x24 jam resiko
kerusakan integritas kulit 2. Ubah posisi tiap 2 jam sekali 2. Menghindari tekanan dan
dapat teratasi dengan meningkatkan aliran darah
kriteria hasil: 3. Gunakan bantal air atau 3. Menghindari tekanan yang
pengganjal yang lunak berlebih pada daerah yang
 Klien mampu
dibawah daerah-daerah yang menonjol
mempertahankan
menonjol
keutuhan kulit
 Klien mau
4. Lakukan massage pada daerah 4. Menghindari kerusakan-
berpartisipasi
yang menonjol yang baru kerusakan kapiler
terhadap pencegahan
mengalami tekanan pada
luka
waktu berubah posisi
 Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan 5. Anjurkan keluarga untuk 5. Mempertahankan keutuhan
 Tidak ada tanda-tanda menjaga kebersihan kulit dan kulut
kemerahan seminimal mungkin hindari
trauma panas terhadap kulit
 Banjarmasin, .......................2020

Preseptor

(..............................................)