BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2019

UNIVERSITAS TADULAKO

SKIZOFRENIA PARANOID

Nama : Dwi Pasca Cahyawati

No. Stambuk : N 111 18 089
Pembimbing : dr. Patmawati , M.Kes., Sp.KJ

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Dwi Pasca Cahyawati

Stambuk : N 111 18 089

Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Laporan kasus :Skizofrenia Paranoid(F20.0)
Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RSD MADANI PALU

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, 2019
Pembimbing

dr.Patmawati M.Kes, Sp.KJ

2
 STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
- Nama : Ny. S
- Umur : 42 thn
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Kedondong
- Agama : Islam
- Status Perkawinan : Cerai
- Pendidikan terakhir : SMA
- Warga Negara` : Indonesia
- Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2019
- Tempat Pemeriksaan : Ruangan Sawo RSD Madani Palu
- Tanggal pemeriksaan :27 Oktober 2019

LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Penyakit
Riwayat psikiatri diperoleh dari alloanamnesis dan autoanamnesis.

A. Keluhan Utama
Gelisah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien perempuan berusia 42 tahun dibawa oleh adiknya ke RSD Madani
dengan keluhan mengamuk serta gelisah.Keluhan ini dirasakan ± 1 bulan yang lalu. Kepada
pemeriksa, pasien mengaku sering mengamuk karena ingin keluar rumah tetapi sepupu dari
pasien melarangnya untuk keluar rumah. Ketika kondisi rumah sepi, pasien melarikan diri
dari rumah serta tidur dipos ronda yang jauh dari rumah pasien. Pasien juga mengaku sulit
tidur karna pasien sering mendengar bisikan, namun saat ditanya apa bisikkan yang didengar,
pasien mengatakan bisikannya kurang jelas.Pasien juga merasa dirinya seperti sedang
dikejar-kejar seseorang.Pasien juga mengaku bahwa ia adalah seorang presiden yang
berkuasa didunia ini.Pada saat pasien lari dari rumah ,pasien memukuli tetangga pasien
hingga babak belur.Pasien tinggal bersama adik, orangtua serta kedua anaknya, karena

3
kejadian ini sehingga adik pasien berinisiatif untuk membawa pasien ke RSD Madani Palu
karena adik pasien takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dirumah ketika adik pasien
tidak ada dirumah.

Menurut adik pasien, pasien mulai mengalami gejala gangguan jiwa sekitar awal 2006
masuk di RSD Madani dan dirawat.Pasien menikah tahun 1995 dikaruniai 3 orang anak.Anak
pertama lahir tahun 1997 , anak kedua lahir tahun 1999 dan anak ketiga lahir tahun 2001.
Adik pasien mengatakan,awalnya saat itu pasien mengalami depresi berat karena anak pasien
yang kedua meninggal dunia mulai dari kejadiaan tersebut pasien tampak murung,tidak mau
makan dan minum serta selalu bekurung diri dikamar ditambah lagi pernikahan pasien sudah
tidak harmonis lagi.Suami dari pasien sering didapatkan selingkuh serta mabuk-mabukkan
dan selalu ada konflik antara pasien dan suaminya.

Menurut adik pasien juga, suami pasien meninggalkan pasien tanpa ada kata cerai atau
pisah sehingga itu yang menyebabkan pasien depresi. Menurut adik pasien, suami pasien
sekarang sudah menikah dengan perempuan lain serta sudah memiliki anak. Menurut adik
pasien, pasien mulai menjadi perokok aktif ketika adanya konflik antara suaminya. Biasanya
pasien dalam sehari bisa menghabiskan rokok 2 bungkus. Serta waktu itu pasien didapatkan
sedang meminum minuman beralkohol.

Kepada pemeriksa, pasien mengaku sering putus obat. Namun menurut adik pasien, ketika
pasien sudah tidak mengkonsumsi obatnya timbul lagi gejala gelisah,mengamuk, sering
marah-marah emosian serta memukul orang sekitar, dan pada saat diajak berbicara
pembicaraannya sudah tidak nyambung dengan apa yang ditanyakan.

C. Hendaya/disfungsi:
- Hendaya Sosial (+)
- Hendaya Pekerjaan (+)
- Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

D. Faktor stressor psikososial :

Adanya konflik bersama suami dan kematian anak keduanya.

4
E. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
- Tidak ada riwayat penyakit fisik sebelumnya yang ditemukan.
- Pasien mempunyai riwayat gangguan jiwa sejak tahun 2006,sejak adanya konflik
bersama suami dan kematian anak keduanya.
- Pasien sering putus obat.

F. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pertama kali masuk awal tahun 2006 masuk rumah sakit RSD Madani Palu.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : Tidak ada
- Riwayat cedera kepala : Tidak ada
- Penyakit Infeksi Otak : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat gangguan lambung : Tidak ada
- Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat opname : Tidak ada

3. Riwayat Penggunaan zat

- Merokok (+)
- Alkohol (+)

G. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir pada tanggal 05 Januari 1977. Pasien lahir normal dan cukup bulan.
Pasien dilahirkan di rumahnya yang dibantu oleh bidan. Selama masa kehamilan,
ibu pasien dalam keadaan sehat. Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik
seperti anak seusianya

5
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya, Pasien
diasuh oleh kedua orang tuanya dengan mendapatkan kasih sayang sehingga tidak
terdapat gangguan pertumbuhan maupun perkembangan pada pasien. Pasien tidak
pernah mengalami sakit berat sejak kecil

3. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien menempuh jenjang pendidikan SD sampai tamat. pasien tumbuh sebagai
anak yang baik dan mudah diatur. Hubungan pasien dengan keluarga, kerabat dan
teman bermain baik

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pada usia ini pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang SMP dan SMA dan tidak
melanjutkan meunuju ke jenjang perkuliahan, hubungan pasien dengan keluarga,
kerabat, dan lingkungan tempat tinggal cukup baik. Tidak ada permasalahan yang
dialami pasien dan pasien memiliki banyak teman.

5. Riwayat Masa Dewasa(>18 tahun)

-Pasien menempuh jenjang pendidikan SD,SMP dan SMA sampai tamat tetapi tidak
melanjutkan kejenjang perkuliahan.
-Riwayat perkawinan pasien menikah pada tahun 1995.
-Konfil dengan suami tahun 2006
-Pasien melahirkan Anak pertama lahir tahun 1997 , anak kedua lahir tahun 1999
dan anak ketiga lahir tahun 2001.
-Hubungan sosial dengan tetangga tidak ada masalah.
-Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah militer dan juga masalah hukum.

a) Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja

b) Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada tahun 1995 saat umur 18 tahun
c) Agama
Pasien beragama islam.

6
 d) Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenisnya.

H. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien memiliki 2 orang anak.Berpisah dengan
suami tahun 2006(sekitar 11 tahun yang lalu). Dalam keluarga tidak ada yang
mengalami ganguan psikis. Hubungan komunikasi dan kasih sayang pasien dengan
orang tua dan saudara baik.

I. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien sekarang tinggal bersama adik kandungnya ,orangtuanya dan anaknya. Pasien
merasa cukup diperhatikan oleh keluarganya tentang penyakitnya. Pasien dapat
berkomunikasi dengan baik.

J. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa sudah tidak berguna lagi

II. Pemeriksaan Status Mental

a) Deskripsi Umum
1) Penampilan
Seorang perempuan berusia 42 tahun, tampilan wajah sesuai umur, memakai
daster berwarna orange putih. Pasien memiliki perawakan tubuh gemuk dan
Perawatan diri cukup baik.
2) Kesadaran: Normal (GCS 15)/ Kompos Mentis
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien agak gelisah
4) Pembicaraan: Spontan, artikulasi jelas, intonasi jelas.
5) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

b) Keadaan Afektif
1) Mood : Disforik
2) Afek :Terbatas/ Restriktif
3) Keserasian : Serasi
4) Empati : Tidak Dapat Diraba Rasakan

7
c) Fungsi Intelektual atau Kognitif
1) Taraf pendidikan : Sesuai
2) Daya konsenterasi : Kurang Baik
3) Orientasi : Baik
4) Daya ingat : Baik
5) Pikiran abstrak : Baik
6) Bakat Kreatif : Tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

d) Gangguan Persepsi
1)Halusinasi auditorik: berupa suara bisikan namun tidak terlalu jelas apa yang
dikatakan.
2)Ilusi : Tidak ada
3)Depersonalisasi : Tidak ada
4)Derealisasi : Tidak ada

e) Proses Berpikir
1) Arus Pikiran
- Produktivitas : Cukup Ide
- Kontinuitas :Kadang Irelevan
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikiran :Waham kebesaran berupa merasa dirinya seperti
presiden yang berkuasa didunia ini

f) Pengendalian Impuls
Selama wawancara, impuls pasien dapat dikendalikan dengan normal.

8
 g) Daya Nilai
1) Norma sosial : Baik
2) Uji daya nilai : Baik
3) Penilaian Realitas : Terganggu

h) Tilikan (insight)
Tilikan derajat 4 : Pasien sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang
tidak diketahui oleh dirinya sendiri.

i) Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
Status Internus
 TekananDarah : 120/90 mmHg
 DenyutNadi : 72 kali/menit
 Suhu : 36,8°C
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Anemis : (-)/(-)
 Ikterus : (-)/(-)
 Sianosis : (-)/(-)
 Thorax
o Inspeksi :Respirasi dada simetris/bilateral
o Palpasi : Massa (-), Pergerakan dada bilateral
o Perkusi : Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyipekak
o Auskultasi : Paru(vesikuler)danJantung (S1 dan S2reguler, bunyitambahan(-)
 Abdomen
o Inspeksi : Massa (-), dalambatas normal
o Auskultasi : Peristaltikusus (+) normal
o Perkusi : Bunyi timpani di 4 kuadran, Pembesaranhepar (-), lien (-)

9
o Palpasi : Nyeritekan (-)
 Ekstremitas : normal
 Neurologis
o Kesadaran :Compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
o Nervus Cranial : Dalambatas normal
o RefleksFisiologi : Normal
o RefleksPatologis : -

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna

- Seorang pasien perempuan berusia 42 tahun dibawa oleh adiknya ke RSD Madani
dengan keluhan mengamuk serta gelisah.Keluhan ini dirasakan ± 1 bulan yang lalu.
- Kepada pemeriksa, pasien mengaku sering mengamuk karena ingin keluar rumah
tetapi sepupu dari pasien melarangnya untuk keluar rumah.
- Ketika kondisi rumah sepi, pasien melarikan diri dari rumah serta tidur dipos ronda
yang jauh dari rumah pasien.
- Pasien juga mengaku sulit tidur karna pasien sering mendengar bisikan, namun saat
ditanya apa bisikkan yang didengar, pasien mengatakan bisikannya kurang
jelas.Pasien merasa ada seseorang yang sedang mengejar-gejar dirinya. Nafsu makan
pasien berkurang.
- Pasien juga mengaku bahwa ia adalah seorang presiden yang berkuasa didunia
ini.Pada saat pasien lari dari rumah ,pasien memukuli tetangga pasien hingga babak
belur.Pasien tinggal bersama adik, orangtua serta kedua anaknya, karena kejadian ini
sehingga adik pasien berinisiatif untuk membawa pasien ke RSD Madani Palu karena
adik pasien takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dirumah ketika adik pasien
tidak ada dirumah.
- Menurut adik pasien, pasien mulai mengalami gejala gangguan jiwa sekitar awal 2006
masuk di RSD Madani dan dirawat.Pasien menikah tahun 1995 dikaruniai 3 orang
anak.Anak pertama lahir tahun 1997 , anak kedua lahir tahun 1999 dan anak ketiga
lahir tahun 2001.
- Adik pasien mengatakan,awalnya saat itu pasien mengalami depresi berat karena anak
pasien yang kedua meninggal dunia mulai dari kejadiaan tersebut pasien tampak
murung,tidak mau makan dan minum serta selalu bekurung diri dikamar ditambah

10
 lagi pernikahan pasien sudah tidak harmonis lagi.Suami dari pasien sering didapatkan
selingkuh serta mabuk-mabukkan dan selalu ada konflik antara pasien dan suaminya.
- Menurut adik pasien juga, suami pasien meninggalkan pasien tanpa ada kata cerai
atau pisah sehingga itu yang menyebabkan pasien depresi.
- Menurut adik pasien, suami pasien sekarang sudah menikah dengan perempuan lain
serta sudah memiliki anak.
- Menurut adik pasien, pasien mulai menjadi perokok aktif ketika adanya konflik antara
suaminya. Biasanya pasien dalam sehari bisa menghabiskan rokok 2 bungkus. Serta
waktu itu pasien didapatkan sedang meminum minuman beralkohol.
- Kepada pemeriksa, pasien mengaku sering putus obat. Namun menurut adik pasien,
ketika pasien sudah tidak mengkonsumsi obatnya timbul lagi gejala
gelisah,mengamuk, sering marah-marah emosian serta memukul orang sekitar, dan
pada saat diajak berbicara pembicaraannya sudah tidak nyambung dengan apa yang
ditanyakan.
- Mood : disforik ; Afek : Terbatas/restriktif ; Keserasian : Serasi.
- Arus Pikiran Produktivitas : Cukup ide ; Kontinuitas :Kadang Irelevan.
- Pasien sering mengalami putus obat selama 1 bulan

V. Evaluasi Multtiaksial
Aksis I

Dari Autoanamnesis ada gejala klinis bermakna dan menimbulkan penderitaan

(distress) berupa gelisah, mengamuk, sulit tidur dan nafsu makannya berkurang yang
menimbulkan (disabilitas) dalam sosial, pekerjaan, penggunaan waktu senggang sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.

Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita yaitu terdapat halusinasi auditorik
serta waham kebesaran sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.

Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita

11
pasien ini,sehingga diagnosis gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan
Jiwa Psikotik Non Organik.

Dari anamnesis didapatkan perilaku psikomotor gaduh-gelisah dan status mental

didapatkan adanya halusinasi auditorik, arus fikir yang terputus, dan pasien sudah mengalami
gejala ini lebih dari satu bulan.Maka,berdasarkan PPDGJ-III maka gejala tersebut memenuhi
kriteria 2 gejala, masuk dalam kategori Skizofrenia (F.20).

Pada pasien ini memenuhi kriteria umum untuk diagnostik skizofrenia paranoid terdapat
halusinasi atau waham menonjol,serta pada pasien ini didapatkan halusinasi auditorik dan
waham kebesaran. Maka berdasarkan PPDGJ-III maka gejala tersebut masuk dalam kategori
skizofrenia paranoid (F.20.0)

 Aksis II : Pada pasien tidak didapatkan ciri kepribadian yang khas.

 Aksis III : Parkinson sekunder akibat antipsikotik
 Aksis IV : Masalah dengan suami
 Aksis V :GAF scale 60-51(dengan gejala sedang moderat(moderate) disabilitas
sedang)

VI. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
psikofarmaka.
 Psikologik
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.
 Sosiologik
Tidak terdapat kesulitan dalam berinteraksi

VII. PROGNOSIS
Faktor pendukung : Faktor penghambat :
- Adanya dukungan dari orang - Kepatuhan minum obat kurang
terdekat pasien(keluarga) - Onset kronik

12
 - Faktor stressor diketahui - Sudah kambuh beberapa kali

VIII. Farmakoterapi

 Haloperidol 5 mg
 Trihexyphenidyl 1,5 mg 1-0-1
 Chlopromazine 100 mg 0-0-1 tab

a. Psikoterapi
- Terapi perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan
pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama yang
digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.
- Terapi suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum
tampak, didukung egonya, agar lebih bias beradaptasi optimal dalam fungsisosial.

b. Terapi psikososial
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan social dengan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

VIII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektifitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

13