LAPORAN KASUS

DWI PASCA CAHYAWATI

N 111 18 089

PEMBIMBING KLINIK:
dr. Andi Soraya , M.Kes., Sp.KJ
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Jati
Pekerjaan : PNS
Agama: Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS: 28 Oktober 2019
Tanggal Pemeriksaan : 28 Oktober 2019
Tempat Pemeriksaan : Ruang Poli Jiwa RSU Anutapura Palu
LAPORAN PSIKIATRIK

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Takut
Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang Laki-laki berusia 37 tahun belum menikah, dibawa ke RSU
Anutapura pada 28 Oktober 2019 karena keluhan susah tidur,
pasien di konsul ke bagian kesehatan jiwa dengan keluhan takut
dan, intake menurun, dan sering mondar-mandir saat di
rumahnya. Pasien merasa takut dan terlihat cemas saat
mendengar suara mobil truk. Pasien juga sering terbangun tengah
malam dan sulit untuk tidur kembali. Pasien pernah berobat di
puskesmas dan meminum obat OAT selama 6 bulan. Pasien masih
bekerja di kantor BKD sebagai Pegawai Negeri Sipil
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT
Hendaya Disfungsi
• Hendaya Sosial (+)
• Hendaya Pekerjaan (+)
• Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT

Faktor Stressor Psikososial

Pasien tidak suka mendengar cerita tentang musibah gempa bumi

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya.
Pasien sebelumnya pernah berobat di puskesmas dengan riwayat pengobatan OAT
selama 6 bulan. Pasien merasakan takut sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit fisik pasien

Pasien memiliki riwayat Tuberculosis.

Riwayat penyakit psikis pasien

Pasien sudah berobat selama 5 bulan.
LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tidak ada riwayat kejang, penyakit jantung, infeksi berat
dan trauma capitis, serta gangguan jiwa sebelumnya.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Prenatal dan Perinatal
• Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
• Pasien mengatakan bahwa perkembangannya sama seperti anak
normalnya
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
• Pasien mengatakan bahwa perkembangannya sama seperti anak
normalnya
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
• Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang berikutya, pasien hanya
bekerja.
Riwayat Perkerjaan
• Pasien bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Kehidupan Keluarga
• Pasien belum menikah
Situasi Sekarang
• Pasien tinggal bersama orang tua.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
• Pasien menyadari dirinya sakit secara psikis, dan mau
diobati.
LAPORAN PSIKIATRIK
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg,
• Denyut Nadi : 80 x/menit
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,6°C.
• Kepala : Normocepal
• Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
• Leher : Pembesaran KGB (-/-)
• Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur
(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/-), Rhonki (-/+),
• whizing (-/-),
• Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
• Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
LAPORAN PSIKIATRIK
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Status Lokalis
• GCS : E4V5M6
Status Neurologis
• Meningeal Sign : (-)
• Refleks Patologis : (-/-)
• Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan
pemeriksaan
• Pemeriksaan sistem motorik : Normal
• Kordinasi gait keseimbangan : terganggu
• Gerakan-gerakan abnormal : (-)
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
• Penampilan:
Tampak seorang Laki-laki memakai kemeja berwarna dominan
hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar 170 cm, rambut
berwarna hitam, tampakan wajah pasien sesuai dengan
umurnya. Perawakan biasa. Perawatan diri cukup.
• Kesadaran: Compos Mentis
• Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak takut dan cemas
• Pembicaraan : Spontan, intonasi kurang jelas, artikulasi
cukup. jawaban sesuai dengan pertanyaan.
• Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL
Keadaan afektif
• Mood : depresif
• Afek : depresif
• Keserasian : serasi
• Empati : dapat dirabarasakan
LAPORAN PSIKIATRIK
Fungsi Intelektual (Kognitif)
• Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
• Daya konsentrasi : cukup
• Orientasi : Baik
• Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : terganggu
• Pikiran abstrak : baik
• Kemampuan menolong diri sendiri : baik
LAPORAN PSIKIATRIK
Gangguan persepsi
• Halusinasi : Ada
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
LAPORAN PSIKIATRIK
Proses berpikir
Arus pikiran:
A. Produktivitas : pasien menjawab bila diberi
pertanyaan
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : tidak ada

Isi Pikiran
B. preokupasi : Pasien tidak suka mendengar
cerita tentang gempa
B. Gangguan isi pikiran : tidak ada
LAPORAN PSIKIATRIK
Pengendalian impuls
• Baik
Daya nilai
• Norma sosial: baik
• Uji daya nilai : baik
• Penilaian Realitas : baik
Tilikan (insight)
• Derajat 4: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh
pengobatan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
Taraf dapat dipercaya
• Dapat dipercaya
 LAPORAN PSIKIATRIK
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Pasien di konsul ke bagian kesehatan jiwa karena merasa takut, dengan mood dan afek
depresif.

• Pasien merasakan gelisah sejak ± 1 tahun lalu.

• Pasien memiliki riwayat TBC semenjak 1 tahun yang lalu.

• Pasien merasa takut disebabkan pasien tidak suka mendengar cerita tentang musibah
gempa bumi

• Saat pemeriksaan status mental, pasien terlihat tenang, dapat berkomunikasi dan
kooperatif. Namun saat meceritakan penyebab ketakutannya, pasien menjadi emosi.
Pasien memiliki halusinasi yang jika mendengar suara mobil trek lewat, pasien
merasaan gempa bumi terjadi. Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir maupun
gangguan menilai realita. Pasien memiliki pre okupasi yaitu Pasien tidak suka
mendengar cerita tentang musibah gempa bumi
LAPORAN PSIKIATRIK
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
• Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik
bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress)
berupa takut, rasa nyeri dan menimbulkan (disabilitas)
berupa hendaya yaitu hendaya sosial dan pekerjaan dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa

• Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai

realita, serta daya nila norma sosial tidak terganggu,
sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa non
Psikotik.
 LAPORAN PSIKIATRIK
Aksis I
• Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak
terdapat adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita pasien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa non
Psikotik non Organik

• Berdasarkan gambaran kasus dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala

Post Trauma Stress Disorder yaitu takut dan kesulitan tidur, selain itu ditemukan
afek depresif dan berkurangnya energi yang manuju meningkatnya keadaan
mudah lelah sehingga memenuhi kriteria Post Trauma Stress Disorder (F43).

• Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III, pasien memiliki gejala post trauma
stress disorder yaitu gejala dirasakan tidak setiap hari, dan pasien memiliki gejala
otonomik berupa hipotensi, sehingga pasien didiagnosis Post Trauma Stress
Disorder (F43.1)
 LAPORAN PSIKIATRIK
Aksis II
• Tidak ada diagnosis Aksis II
Aksis III
• Tuberculosis .
Aksis IV
• Masalah berkaitan dengan musibah gempa bumi, dimana jika
pasien mendengar suara mobil trek seperti terjadinya gempa
bumi dan menjadi takut bila ada yang membicarakan tentang
gempa bumi.
Aksis V
• GAF scale 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang).
LAPORAN PSIKIATRIK
DAFTAR MASALAH
• Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan namun ada
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien ini
membutuhkan psikofarmaka.
• Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga
pasien memerlukan psikoterapi.
• Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu
senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.
LAPORAN PSIKIATRIK
DIAGNOSIS BANDING
• Gangguan kepribadian
• Gangguan disosiatif
LAPORAN PSIKIATRIK
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Faktor yang mempengaruhi :
• Tidak ada kelainan organobiologik 
• Ada support keluarga
• Belum menikah
Faktor yang memperburuk :
• Onset kronik
 LAPORAN PSIKIATRIK
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi :
- seperti Fluoxetin 10-60 mg/hr,Sertralin 50-200mg/hr atau Fluvoxamine
50-300mg/hr.
- Amiltriptilin 50-300mg/hr dan juga imipramin 50-300mg/hr
Psikoterapi suportif 
• Ventilasi
• Persuasi
• Sugesti
Sosioterapi
• Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang
kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala.
LAPORAN PSIKIATRIK
FOLLOW UP
• Memantau keadaan umum pasien dan
perkembangan penyakit serta menilai efektifitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.
TERIMA KASIH