LAPORAN KASUS

MUTMAINNA
N 111 18 058

PEMBIMBING KLINIK:
dr. Andi Soraya , M.Kes., Sp.KJ
Nama : Ny. M
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Loli Tasiburi Kec. Banawa
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SD
Tanggal masuk RS : 19 Juni 2019
Tanggal Pemeriksaan : 25 Juni 2019
Tempat Pemeriksaan : Ruang Cendrawasih lt.2 B.3
RSU Anutapura Palu
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama
Gelisah
Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berusia 62 tahun sudah menikah, dibawa ke RSU Anutapura
pada 19 Juni 2019 oleh keluarganya karena keluhan maag, pasien di konsul ke
bagian kesehatan jiwa dengan keluhan gelisah, intake menurun, dan sering mondar-
mandir saat di rumahnya. Selain itu pasien juga merasakan nyeri pada daerah lutut
dan sesak napas hingga tidak bisa beraktifitas. Pasien menceritakan bahwa ia
pernah dirawat di RSUD Undata 2 kali saat bulan puasa. Pasien masuk RSUD
Undata dengan keluhan yang sama yaitu maag dan sesak. Saat di Undata, pasien
sempat di periksa di bagian jantung dengan hasil yang normal. Saat ini pasien
merasa gelisah dan sakit hati karena memikirkan anak perempuannya yang
tinggal serumah dengannya tidak pernah mengunjunginya di RSU Anutapura.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT

Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT

Faktor Stressor Psikososial

Pasien sakit hati tidak dijenguk oleh anak perempuannya yang tinggal serumah
dengan pasien.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya.
Pasien sebelumnya pernah dirawat dan menjalani pengobatan selama 8 hari di
RSUD Undata dengan keluhan yang sama. Pasien merasakan gelisah sejak 1 tahun
yang lalu.
Riwayat penyakit fisik pasien
Pasien memiliki riwayat Gastroesophageal Reflux Disease.
Riwayat penyakit psikis pasien
Pasien baru pertama kali di rawat dengan gangguan psikis.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Tidak ada riwayat kejang, penyakit jantung, infeksi berat dan trauma capitis, serta
gangguan jiwa sebelumnya.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien berhenti sekolah setelah lulus SD dan hanya bekerja membantu orang tua
mengambil kayu di gunung untuk dijual.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang berikutya, pasien hanya bekerja
membantu orang tua dan menikah di usia 20 tahun.
Riwayat Perkerjaan
Pasien bekerja sebagai penenun untuk membantu ekonomi keluarga.
LAPORAN PSIKIATRIK
RIWAYAT KEHIDUPAN SEKARANG

Riwayat Kehidupan Keluarga

Hubungan dengan anak, suami, saudara dan tetangga baik.

Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak ke 3 nya dan suaminya.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien menyadari dirinya sakit secara psikis, dan mau diobati.
LAPORAN PSIKIATRIK
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
Tekanan Darah : 90/60 mmHg,
Denyut Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C.
Kepala : Normocepal
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
Leher : Pembesaran KGB (-/-)
Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-).
Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), whizing (-/-),
Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
LAPORAN PSIKIATRIK
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Status Lokalis
GCS : E4V5M6

Status Neurologis
Meningeal Sign : (-)
Refleks Patologis : (-/-)
Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan sistem motorik : Normal
Kordinasi gait keseimbangan : terganggu
Gerakan-gerakan abnormal : (-)
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang perempuan memakai daster berwarna dominan merah. Postur
tinggi badan pasien sekitar 145 cm, rambut berwarna hitam disertai uban, tampakan
wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan biasa. Perawatan diri cukup.

Kesadaran: Compos Mentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor: tampak depresi

Pembicaraan : Spontan, intonasi kurang jelas, artikulasi baik. jawaban sesuai dengan
pertanyaan.

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Keadaan afektif
Mood : depresi
Afek : depresi
Keserasian : serasi
Empati : dapat dirabarasakan
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi: cukup
Orientasi : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : terganggu
Jangka Panjang : terganggu
Pikiran abstrak : baik
Bakat kreatif : menenun
Kemampuan menolong diri sendiri: baik
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Gangguan persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Proses berpikir

Arus pikiran:
A. Produktivitas : pasien menjawab bila diberi pertanyaan
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : tidak ada

Isi Pikiran
A. preokupasi : Tidak didapatkan
B. Gangguan isi pikiran : tidak ada
LAPORAN PSIKIATRIK
STATUS MENTAL

Pengendalian impuls
Baik

Daya nilai
Norma sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian Realitas : baik

Tilikan (insight)
Derajat 4: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.
 
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
LAPORAN PSIKIATRIK
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien masuk dengan keadaan gelisah, dengan mood dan afek depresi.

Keluhan pasien dialami semenjak ± 1 tahun lalu.

Awal gejala disebabkan karena ketidakpedulian anak perempuannya terhadap

pasien

Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien tenang, dapat berkomunikasi dan
kooperatif. Pasien dapat menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan.
LAPORAN PSIKIATRIK
EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I:
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna dan
menimbulkan penderitaan (distress) berupa gelisah, rasa nyeri dan menimbulkan
(disabilitas) berupa hendaya yaitu hendaya sosial dan pekerjaan dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa

Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, serta daya nilai
norma sosial tidak terganggu, sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan
Jiwa non Psikotik.

Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak

terdapat adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita pasien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa non
Psikotik non Organik
LAPORAN PSIKIATRIK
EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I:

Berdasarkan gambaran kasus dan pemeriksaan status mental didapatkan afek

depresif dan mood depresif. Gangguan persepsi lainnya tidak ada. Turut ditemukan
kehilangan minat & kegembiraan pada pasien, afek depresif, dan berkurangnya
energi yang manuju meningkatnya keadaan mudah lelah sehingga memenuhi
kriteria Episode Depresif (F32).

Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III, pasien memiliki kriteria diagnostic gejala
lainnya berupa harga diri dan kepercayaan diri berkurang, pandangan masa depan
yang suram dan pesimistis, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang, sehingga
pasien didiagnosis Gangguan Afektif Episode Depresif Sedang (F32.1)
LAPORAN PSIKIATRIK
EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis II
Tidak ada diagnosis Aksis II
Aksis III
Gastroesophageal Reflux Disease.
Aksis IV
Masalah berkaitan dengan keluarga yaitu ketidakpedulian anak perempuannya
terhadap pasien.
Aksis V
GAF scale 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).
LAPORAN PSIKIATRIK
DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Ditemukan adanya gangguan pada neurotransmitter sehingga pasien ini
membutuhkan psikofarmaka.

Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.

Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga pasien
memerlukan sosioterapi.
LAPORAN PSIKIATRIK
DIAGNOSIS BANDING

1. Episode Depresif Sedang Tanpa Gejala Somatik (F32.10)

LAPORAN PSIKIATRIK
PROGNOSIS

Dubia ad malam
Faktor yang mempengaruhi :
Tidak ada kelainan organobiologik 
Ada support keluarga
Sudah menikah dan memiliki anak
 
Faktor yang memperburuk :
Keinginan yang tidak jelas dari pasien untuk sembuh
Onset kronik
LAPORAN PSIKIATRIK
RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
Sandepril 2,5 mg
Alprazolam 0,5 mg 0-1-1
Vit. B6 ½ tab

Psikoterapi suportif 
Ventilasi
Persuasi
Sugesti

Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga
tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
LAPORAN PSIKIATRIK
FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.
TERIMA KASIH
 Fully Editable Icon Sets : A

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
 Fully Editable Icon Sets : B

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
 Fully Editable Icon Sets : C

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com