PRODI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENGUKURAN CVP MANOMETER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
(0-2)
A Fase Pra Interaksi
Mempersiapkan alat 2
Memperkenalkan diri 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Menmberi salam/menyapa pasien 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur tindakan 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Memastikan akses IV fluid atau aliran infus mengalir 2
dengan lancar
Jika ada cairan lain yang mengalir stop sementara 2
Mengatur pasien pada posisi yang nyaman (head of bed 4
elevation 30o)
Menentukan zero poin : identifikasi posisi phlebostatic axis 10
(pada SIC ke IV pada linea midclavicula yang ditarik ke
lateral sampai mid axilla)
Mensejajarkan titik phlebostatic axis dengan titik nol pada 10
manometer (menggunakan waterpass untuk menentukan
kesesuaian)
Mengalirkan cairan dari sumber cairan infus ke arah 10
manometer (Jalur threeway/stopcock dari sumber cairan
dan ke arah manometer dibuka, sementara yang ke arah
pasien ditutup)
Mengalirkan cairan dari manometer ke pasien (Jalur 10
threeway/stopcock dari manometer dan ke arah pasien
dibuka, sementara jalur yang dari sumber cairan ditutup)
Mengamati fluktuasi /undulasi cairan yang terdapat dalam 5
manometer
Menentukan nilai CVP pada angka dimana cairan bergerak 5
stabil (pada saat pasien ekspirasi)
Mengembalikan threeway/stopcock ke arah semula (cairan 8
infus mangalir dari botol infus ke arah pasien)
Merapikan pasien dan alat 2
Mencuci tangan 2
D Fase Terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi teraupetik 3
Ketelitian selama tindakan 3
Menjaga keamanan pasien 2
Jumlah nilai 100
100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)
nd
ed. EGC, 2005, 375
DOSEN PENYUSUN TOOL : Setiyawan
A

BxN
mpurna, 0 : tidak dilakukan )
njumlahan dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)