PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nuri Sinta Wirawati

NIM : 192311101207
Tempat Pengkajian : Teratai RSU Dr. H. Koesnadi
Tanggal : 04 Maret 2020

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. H No. RM : 78-90-92
Umur : 51 Tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 03 Maret 2020
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 04 Maret 2020
Alamat : Pengaran Lusu RT 17 Sumber Informasi : Keluarga Paisen
RW 03 Jambesari
Dharussolah-
Bondowoso

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Hemiparesis (s) + Afasia+ CVA Infark
2. Keluhan utama:
Keluarga pasien mengatakan pasien lemas
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien lemas, kedinginan setelah sholat
subuh dan masih bisa bicara, kemudian pasien dibawa ke puskesmas
jambesari tanggal 03 Maret 2020 jam 15:00 WIB dengan keluhan pasien
tidak bisa bicara dan semakin lemas, setelah itu pasien dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Dr. H. Koesnadi Bondowoso jam 18:00, dibawa keruang IGD
kemudian di rawat diruang teratai, keadaan pasien saat ini pasien merasa
lemas dan tidak bisa bicara
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami tekanan darah
rendah atau hipotermi dan tidak memiliki kencing manis
b. Alergi (Obat, Makanan, plaster dll):
 Pasien tidak memiliki alergi apapun
c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengetahui tentang
imunisasi dan tidak pernah disuntik imunisasi sebelumnya
d. Kebiasaan :
Keluarga pasien mengatakan bahwa dulu bekerja sebagai petani dan
sekarang pasie tidak bekerja

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien dan keluarga mengatakan jika merasa sakit pasien tidak
mengkonsumsi obat apapun dan kalau sakit langsung ke puskesmas
5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki

penyakit yang sama dengan yang dialami pasien

6. Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Pasien

Pengkajian Keperawatan
7. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Sebelum MRS: pasien datang ke rumah sakit setelah merasakan lemas dan
kedinginan. Pasien diantar ke rumah sakit oleh istrinya, pasien merasa sakit
dilengan sebelah kirinya
 Saat MRS: pasien di rujuk dari puskesmas ke rumah sakit Dr. H. Koesnadi di
IGD, kemudian di pindah ke ruang teratai . keluarga mengatakan sakit yang
dideritanya merupakan ujian oleh Allah

8. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD):

- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanya makan 2 sendok
bubur dab minum air setengah gelas air
- Biomedical sign
Glukosa : 97 mg/dl
Urin acid : 5,70
SGDT : 91
SGPT : 51
Kreatn : 1,73
Urta : 29
- Clinacal Sign
Mukosa bibir kering
- Diet pattern
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frequensi makan 3 kali sehari 3 Kali sehari
2 Pola makan 1-2 piring/makan ¼ piring/makan
3 Varian Makanan Nasi putih, sayur Varian makanan di
lauk dan pauk tentukan oleh ahli gizi
RS
4 Nafsu makan Baik Pasien hanya bisa
makan 2 sendok bubur
5 Minum +/- 1500ml/hari +/- 750ml perhari

9. Pola eliminasi:
BAK
No Keterangan Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frequensi 1-2x perhari 1-2x perhari
2 Konsentrasi Konsentrasi urin Konsentrasi urin
pasien normal pasien
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Amonia Amonia
 5 Karakter Karakter urin berwarna Karakter urin
kuning jernih tidak ada berwarna kuning
busa dan lainnya jernih tidak ada busa
dan lainnya
6 Jumlah 1000-1200 ml / 24 jam +/- 500-1000ml/24
jam
7 Alat bantu Pasien tidak Pasien
menggunakan alat menggunakan
bantu apapun saat kateter sebagai ala
BAK bantu untuk BAK dan
membuangnya
8 Mandiri Mandiri Tidak ada

BAB
No Keterangan Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frequensi 1 x sehari 5x sehari
2 Konsentrasi Lunak Cair
3 Karakter Pasien tidak Pasien mengalami
mengalami diare diare
4 Alat bantu Pasien tidak Pasien terpasang
menggunakan alat alat bantu pempes
bantu apapun saat
BAB
5 Kemandirian Mandiri Dibantu oleh
keluarga

10. Pola aktivitas & latihan:

Aktivitas pasien selama berada dirumah sakit masih dibantu oleh petugas
dan keluarga pasien

Aktivitas Harian Sebelum MRS (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
 Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Aktivitas Harian saat MRS (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan

petugas, 3: bantuan alat, 4: mandiri

11. Pola tidur & istirahat:

No Keterangan Sebelum MRS Saat MRS
1 Dursi tidur 7-8 jam/hari 5-6 jam/hari
2 Gangguan tidur Pasien tidak memiliki Pasien tidak memiliki
gangguan tidur gangguan tidur
3 Keadaan saat baik Lemas saat bangun
bangun tidur tidur

12. Pola kognitif & perceptual:

Sebelum MRS
Pasien mampu mengenali keluarga
dan orang disekitarnya dengan baik
dan mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan
Sesudah MRS
Saat dilakukan pengkajian kognitif
pasien tidak mampu menjawab
penyakit apa yang dideritanya saat
ini, saat ditanya pasien masih
memikirkan jawabannya baru
menjawab pertanyaan yang
diajukan dan pasien masih mampu
mengenali keluarga
13. Pola persepsi diri:
- Gambaran diri: kaluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki
rasa malu atau minder terhadap penyakit yang dideritanya saat ini
- Identitas diri: sebagai seorang suami tentunya Tn. H merasa bersalah
karena tidak dapat memberikan nafkah kepada istri dan anaknya
diakibatkan oleh rasa sakit yang dideritanya saat ini
- Harga diri: seluarga mengatakan pasien tidak malu dan pasien tidak
mengalami penurunan harga diri yang diakibatkan oleh penyakitnya saat
ini
- Ideal diri: pasien sedikit mengalami penurunan kesadaran karena kondisi
saat ini
- Peran diri: Tn H berperan sebagai suami yang kini stidak mungkin untuk
melakukan tugas sebagai seorang suami

14. Pola seksualitas & reproduksi:

No Keterangan Sebelum MRS Sesudah MRS
1 Pola seksualitas Pasienmampu Pasienmengalami
melakukan kewajiban hambatan pada
sebagai suami istri seksualitasnya, dengan
kondisinya saat ini
pasien hanya menerima
kasih sayangdan
perhatian dari
keluarganya
2 Fungsi Pasien tidak mengalami Pasien tidak mengalami
reproduksi gangguan pada fungsi gangguan pada fungsi
reproduksinya reprodusinya

15. Pola peran & hubungan:

Sebelum sakit: pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga baik
istri, anak, taman dan tetangganya
Setelah sakit: pasien hanya bisa berbaring dan menunggu istri, anak dan
temannya menjenguknya
 16. Pola manajemen koping-stress:
Sebelum sakit: manajemen koping stres pasien terbilang baik, katika klien
mengalami tekanan atau stress pasien memilih untuk istirahat dan terbuka
kepada keluarganya dan menceritakan masalah yang dihadapinya saat ini
Setelah sakit: pasien tampak gelisah dan kalien berpendapat bahwa akan
segera sembuh bila diobati dengan teratur

17. System nilai & keyakinan:

Sebelum sakit: pasien selalu sholat dan ngaji
Setelah sakit: pasien hanya bisa berbaring dan berdoa kepada Allah agar
cepat diangkat penyakitnya

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Kesadaran somnolen, nilai GCS: E3 (Bisa membuka mata saat menerima
rangsangan suara) , V2 (merintih jika dirangsang dengan nyeri), M5 (Melokalisisr
nyeri)

Tanda-tanda vital:
TD : 102/71 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,5oC

Kepala:
Inspeksi: Rambut pasien beruban dengan sebaran merata, tidak ada benjolan, lesi
dan bentuk kepala simestris
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala

Mata:
Inspeksi: Tidak simetris antara kanan dan kiri, mata sebelah kiri ptotsis (kendor
kebawah), sklera mata sebelah kanan dan kiri berwarna merah
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah mata

Telinga:
Inspeksi: telinga simetris antara kanan dan kiri, tifak ada lesi dan juga benjolan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah telinga, pendengaran pasien normal tapi
kadang masih bingung

Hidung:
Inspeksi : lubang hidung pasien simetris, tidak ada lesi dan benjolan, hidung
terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada hidung

Mulut:
Inspeksi : Mokosa bibir kering dan kebersihan mulut tidak terjaga, keadaan gigi dan
gusi pasien kotor dan tidak ada pendarahan di daerah mulut pasien

Leher:
Inspeksi: Tidak ada lesi, benjolan pulsasi vena jugularis tidak terlihat
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan tidak ada kaku kuduk pada leher pasien

Dada:
Paru-paru
Inspeksi: Dada simetris, nafas teratur dana menggunakan bantuan pernafasan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: terdengar bunyi sonor
Auskultasi: Terdapat suara ronkhi
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midclavikula
Perkusi: batas jantung atas di ICS2 dan batas jantung bawah di ICS 5
Auskultasi: terdengan suara S1 di ICS 4 dan 5 suara S2 di ICS 2 kiri dan kanan

Abdomen:
Inspeksi: Tidak ada lesi, benjolan, tidak ada kemerahan dan bentuk simetris
Palpasi: tidak ada asites
Perkusi: terdengar suara timpani
Auskultasi: bising usus 8x/menit

Urogenital:
Pasieng terpasang kateter urine

Ekstremitas:
Esktermitas atas
Inspeksi: tangan kiri dan kanan simetris, warna kulit kecoklatan, kekuatan otot
mampu melawan gravitasi dan tangan kiri pasien masih lemah
Kekuatan otot tangan pasien
Tangan kanan 5 dan tangan kiri 3
Palpasi: terdengar denyutan di arteri radialis dan brakialis

Estermitas bawah
Inspeksi: kaki kanan dan kiri simetris, warna kulit kecoklatan, kekuatan otot mampu
melawan gravitasi
Kekuatan otot kaki pasien
Kaki kanan 5 dan kaki kiri 3
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan terdengar denyutan di arteri
dorsalis pedis

Kulit dan kuku:

Kulit: tidak ada lesi, tidak ada benjolan dan kemerahan, kulit berwarna kecoklatan
dan kulit agak kering
Kuku: kuku agak bersih, tidak ada clibbing finger dan tidak ada sianosis pada kuku

Keadaan lokal:
- Pasien mendapatkan terapi oksigen nasal kanul 4 lpm
- Pasien terpasang infus disebelah tangan kanan

Terapi:
Terapi dr. Kamil, SpS:
- Infus asering
- Drip mersibion 1x1 ampul IV
- Injeksi omeprazol 1x40mg IV
- Injeksi piracetam 3X3 gr IV
- Sanmol infus 3x1 gr IV
Peroral
- Miniaspi 1x160 mg
- Atorvastatin 0-0-20 mg
- CPG 1x75 mg

IV. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

- Glukosa : 97 mg/dl (70-115)
- Urin acid : 5,30 mg/dl (2,40-5,70)
- SGOT : 91 U/l (5-37)
- SGPT : 51 U/l (5-42)
- Keratin : 1,73 mg/dl (0,60-1,10)
- Urta : 29 mg/dl (10-50)
Bondowoso, 04 Maret 2020
Pengambil Data

(Nuri Sinta Wirawati)

 B. PROBLEM LIST

NO HARI/ DATA PENUNJANG Kemungkinan MASALAH PARAF &

TANGGAL/ Etiologi NAMA
JAM
1. Rabu/ 04 Maret DS: Suplai o2 ke Gangguan Mobilitas Nuri
Fisik
2020/ 09:00 - Keluarga mengatakan jaringan
pasien kesulitan
untuk membolak Metabolisme
balikkan posisi anaerob
DO:
- RR: 20x/menit Asidosis metabolik
- Pasien enggan dalam
melakukan ATP
pergerakan
- Tonus otot menurun Kelemahan
Pasien hanya mampu
melawan gravitasi Penurunan
Ekstermitas atas: 5+3 Kekuatan otot
Ekstermitas bawah:
5+3 Gangguan mobilitas
fisik

2. Rabu/ 04 Maret DS: Defisiensi buruk sel Gangguan Nuri

komunikasi verbal
2020/ 09:00 - Keluarga mengatakan laring
pasien tidak bisa
bicara Plica vocalis
DO:
- Pasien tidak mampu Suara parau
berbicara
- Pasien bisa Afonia
mendengar jika suara
diperkeras Gangguan
- GCS : E: 3 V: 2 M: 5 komunikasi verbal
3. Rabu/ 04 Maret DS: Infark serebral Inkontinensia Fekal Nuri
2020/ 09:00 - Keluarga mengatakan
pasien BAB sebanyak Defisit neurlogis
5 kali sehari
DO: Disfungsi kandung
- Pasien tidak mampu kemih dan saluran
mengontrol cerna
pengeluaran feses
- Feses keluar sedikit- Peristaltik usus
dikit dan sering menurun
- Konsentrasi feses cair
Penurunan kontrol
spinter ani

Konstipasi

Inkontinensia fekal
4. Rabu/ 04 Maret DS: Emboli cerebral Penurunan kapasitas Nuri
adaptif intrakranial
2020/ 09:00 - Keluarga mengatakan (bekuan darah,
pasien tidak bisa lemak dan otak)
bicara
- Keluarga mengatakan Penyempitan
pasien tidak bisa pembuluh darah
makan otak

DO: Iskemik jaringan

- Kelemahan pada otak
tangan sebelah kiri
- Pasien tidak bisa Penurunan kapasitas
bicara adaptif intrakranial
- Pasien tidak bisa
menelan
- Pasien terpasang O2
nasal kanul 4 lpm
- GCS : E: 3 V: 2 M: 5
- TTV= TD: 102/71
mmHg, Nadi:
94x/menit, RR:
20x/menit, Suhu:
37,5oC
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM
ETIOLOGI SIGN- SIMPTOM/PES)

1. Gangguan mobilitas fisik (D0054) berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot ditandai dengan klien tampak dibantu ketika hendak melakukan mobilisasi
2. Gangguan komunikasi verbal (0119) berhubungan dengan pendengaran terhadap
kata-kata atau rangsangan menurun
3. Inkontinensia fekal (0041) berhubungan dengan diare kronis
4. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (0069) berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
 D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

HARI/ PARAF
DIAGNOSA
NO TANGGAL/ SLKI SIKI & NAMA
KEPERAWATAN
JAM
1. 04 Maret 2020/ Gangguan Dukungan Ambulasi Nuri
10:00 Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
mobilitas fisik diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria Terapeutik
hasil:
(D0054) 1. Fasilitasi untuk melakukan
mobilisasi fisik
No Indikator Dari skala Ke skala
2. Libatkan keluarga untuk
(Menurun) (Meningkat)
membantu pasien meningkatkan
1 Pergerakan 2 5
ekstermitas ambulasi
2 Kekuatan 2 5 Edukasi
otot 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
3 Rentang 2 5 ambulasi
gerak ROM
Dukungan Mobilisasi
Observasi
1. Identifikasi toleransi fisik
dalam melakukan pergerakan
Terapeutik
1. Fasilitasi melakukan pergerakan
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan dan
prosedur mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan

2. 04 Maret 2020/ Gangguan Promosi komunikasi: defisit Nuri

10:00 Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
komunikasi diharapkan komunikasi dapat meningkat dengan bicara
kriteria hasil:
verbal Observasi
1. Monitor proses kognitif,
No Indikator Dari skala Menjadi
anatomis, visiologis yang
skala
berkaitan dengan bicara
1 Kemampuan 1 (menurun) 5
bicara (meningkat) Terapeutik
2 Kemampuan 1 (menurun) 5 1. Sesuaikan gaya komunikasi
mendengar (meningkat) yang dibutuhkan
3 Kesesuaian 1 (menurun) 5 2. Ulangi apa yang disampaikan
ekspresi (meningkat)
wajah dan pasien
tubuh 3. Berikan dukungan psikologis
4 Kontak mata 1 (menurun) 5 Edukasi
(meningkat)
1. Anjurkan bicara perlahan

Promosi komunikasi: defisit

pendengaran
 Observasi
1. Periksa kemampuan
pendengaran
Terapeutik
1. Gunakan bahasa sederhana
2. Berhadapan langsung dengan
pasien secara langsung selama
berkomunikasi
3. Pertahankan kontak mata saat
berkomunikasi
4. Hindari kebisingan saat
berbicara
3. 04 Maret 2020/ Inkontinensia Latihan Eliminasi fekal Nuri
10:00 Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
fekal diharapkan kapasitas adaptif intrakranial meningkat Observasi
dengan kriteria hasil:
1. Monitor peristaltik secara
teratur
No Indikator Dari skala Menjadi
Terapeutik
skala
1. Anjurkan waktu yang konsisten
1 Pengontrolan 2 (Cukup 5
pengeluaran menurun) (meningkat) untuk buang air besar
feses 2. Berikan privasi, kenyamanan
2 Defekasi 2 (cukup 5 dan posisi yang meningkatkan
memburuk) (membaik)
proses defekasi
3 Frequensi 2 (cukup 5
buang air memburuk) (membaik) Edukasi
besar 1. Anjurkan konsumsi makanan
tertentu sesuai program dan
hasil konsultasi
2. Anjurkan asupan cairan
yang adekuat
Perawatan inkontinensia fekal
Observasi
1. Identifikasi perubahan frequensi
defekasi dan konsentrasi feses
2. Monitor diet dan kebutuhan
cairan
Terapeutik
1. Jaga kebersihan tempat tidur
dan pakaian
2. Berikan celana pelindung /
pembalut atau popok
3. Hindari makanan yang
meyebabkan diare
Edukasi
1. Jelaskan definisi, jenis,
penyebab dari inkentinensia
feses
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian obat
diare
4. 04 Maret 2020/ Penurunan Manajemen Peningkatan Nuri
10:00 Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
kapasitas adaptif diharapkan kapasitas adaptif intrakranial meningkat Tekanan Intrakranial
dengan kriteria hasil:
intrakranial Observasi
(0066) 1. Monitor status pernafasan
No Indikator Dari skala Menjadi
2. Monitor tanda gejala
skala
peningkatan TIK
1 Tingkat 1 5
kesadaran (Menurun) (meningkat) 3. Identifikasi pebnyebab
2 Fungsi 1 5 peningkatan TIK
kognitif (Menurun) (meningkat) Terapeutik
3 Tekanan 1 5 1. Minimalkan stimulus dengan
intrakranial (memburuk) (membaik)
menyediakan lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi semi fowler
Pemantauan Tekanan
Intrakranial
Observasi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor penurunan perfusi
jantung
3. Monitor irama nafas
Terapeutik
1. Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
2. Dokumentasi hasil pemantauan
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
NO Dx EVALUASI PARAF
NO HARI/TGL/ IMPLEMENTASI
KEP FORMATIF & NAMA
JAM
1. 1 (1) 04 Maret Dukungan Ambulasi Dukungan Ambulasi
2020
Jam 10:00 Terapeutik Terapeutik
1. Memfasilitasi untuk melakukan mobilisasi 1. Otot pasien tidak kaku
fisik 2. Keluarga mengetahui dan melaksanakan
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien pemberian ambulasi setiap 2 jam sekali
meningkatkan ambulasi Edukasi
Edukasi 1. Keluarga mengetahui tindakan ambulasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi dengan tujuan untuk memperkuat kekuatan
Dukungan Mobilisasi otot
Observasi Dukungan Mobilisasi
1. Mengidentifikasi toleransi fisik dalam Observasi
melakukan pergerakan 1. Tangan kiri pasien agak sakit dan dilakukan
Terapeutik pergerakan dengan pelan
1. Memfasilitasi melakukan pergerakan mobilitas Terapeutik
fisik (ROM pasif) 1. Pasien dapat melakukan mobilitas fisik dengan
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dibantu keluarga
dalam meningkatkan pergerakan 2. Keluarga membantu pasien dalam
Edukasi meningkatkan ambulasi
1. Menjelaskan tujuan dan dan prosedur Edukasi
mobilisasi 1. Pasien dan keluarga mengerti tujuan dan
2. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus prosedur dalam melakukan mobilisasi
 dilakukan 2. Keluarga mudah melakukan mobilisasi

2. 06 Maret Promosi komunikasi: defisit bicara Promosi komunikasi: defisit bicara

2020
Jam 14:30 Observasi
1. Memonitor proses kognitif, anatomis,
visiologis yang berkaitan dengan bicara
Terapeutik
1. Menyesuaikan gaya komunikasi yang
dibutuhkan
2. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
Edukasi
1. Menganjurkan bicara perlahan
Promosi komunikasi: defisit pendengaran
Observasi
1. Memeriksa kemampuan pendengaran
Terapeutik
1. Menggunakan bahasa sederhana
2. Mempertahankan kontak mata saat
berkomunikasi
3. Menghindari kebisingan saat berbicara
Observasi
1. Mengetahui pasien sedikit tidak bisa bicara
Terapeutik
1. Tujuannya agar mudah memahami apa yang
dibicarakan pasien
2. Memperjelas maksud dan tujuan yang
disampaikan oleh pasien
Edukasi
1. Perawat memahami apa yang dimaksud oleh
pasien
Promosi komunikasi: defisit pendengaran
Observasi
1. Memeriksa kemampuan pendengaran
Terapeutik
1. Pasien mengetahui maksud perawat
memberikan pertanyaan
2. Pandangan hanya fokus pada perawat saat
melakukan pengkajian
3. Tidak mengganggu dan mengulang-ngulang
pembicaraan yang telah disampaikan
3. Latihan Eliminasi fekal Latihan Eliminasi fekal
Terapeutik Terapeutik
1. Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang 1. Menutup jendela pasien
meningkatkan proses defekasi Edukasi
Edukasi 1. Agar pasien tidak lemas dan kehilangan
1. Anjurkan asupan cairan yang adekuat banyak cairan
Perawatan inkontinensia fekal Perawatan inkontinensia fekal
Observasi Observasi
1. Monitor diet dan kebutuhan cairan 1. Anjurkan pasien agar memperbanyak
Terapeutik konsumsi cairan
1. Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian Terapeutik
2. Berikan celana pelindung / pembalut atau 1. Keluarga mengganti pakaian dan
popok membersihkan tempat tidur
Edukasi 2. Pasien menggunakan popok
1. Jelaskan definisi, jenis, penyebab dari Edukasi
inkontinensia feses 1. Pasien dan keluarga mengetahui tentang
inkontinensiia feses
A. CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTE

HARI/TGL/ NO. Dx PARAF

NO EVALUASI SUMATIF (SOAP)
JAM KEP & NAMA
1. Rabu, 04 maret 1 S:
2020 - Keluarga pasien mengatakan masih
tergantung untuk dilakukan ROM
O:
- Penurunan Kesadaran
- GCS 323
A: masalah masih ada
P: Lanjutkan Intervensi Dukungan
Ambulasi: Terapeutik 1, 2; Dukungan
Mobilisasi: Terapeutik 1, 2
2 S:
- Keluarga mengatakan pasien masih lemas
O:
- Pasien tampak lemah dan di panggil tidak
menjawab panggilan perawat
- Pasien masih melakukan aktivitas di
tempat tidur
A: Masalah masih ada
P: Lanjutkan intervensi Promosi
komunikasi: defisit bicara: Terapeutik 2,
Edukasi 1; Promosi komunikasi: defisit
pendengaran: Terapeutik 1,2

3 S:
- Keluarga mengatakan pasien bab 4x
sehari
O:
- Pasien tampak masih lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi Latihan Eliminasi
fekal: Terapeutik 1, Edukasi 1;
Perawatan inkontinensia fekal:
Terapeutik 1,2
2. Kamis, 05 1 S:
maret 2020 - Keluarga pasien mengatakan masih
tergantung untuk dilakukan ROM
O:
- Penurunan Kesadaran
- GCS 333
A: masalah masih ada
P: Lanjutkan Intervensi Dukungan
Ambulasi: Terapeutik 1, 2; Dukungan
Mobilisasi: Terapeutik 1, 2
2 S:
- Keluarga mengatakan pasien masih lemas
O:
- Pasien tampak lemah dan di panggil tidak
menjawab panggilan perawat
- Pasien masih melakukan aktivitas di
tempat tidur
A: Masalah masih ada
P: Lanjutkan intervensi Promosi
komunikasi: defisit bicara: Terapeutik 2,
 Edukasi 1; Promosi komunikasi: defisit
pendengaran: Terapeutik 1,2

3 S:
- Keluarga mengatakan pasien bab 4x
sehari
O:
- Pasien tampak masih lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi Latihan Eliminasi
fekal: Terapeutik 1, Edukasi 1;
Perawatan inkontinensia fekal:
Terapeutik 1,2
3. Jum’at, 06 1 S:
maret 2020 - Keluarga pasien mengatakan masih
tergantung untuk dilakukan ROM
O:
- Penurunan Kesadaran
- GCS 332
A: masalah masih ada
P: Lanjutkan Intervensi Dukungan
Ambulasi: Terapeutik 1, 2; Dukungan
Mobilisasi: Terapeutik 1, 2
2 S:
- Keluarga mengatakan pasien masih lemas
O:
- Pasien tampak lemah dan di ajak bicara
pasien berkata tidak sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan perawat
- Pasien masih melakukan aktivitas di
tempat tidur
A: Masalah masih ada
P: Lanjutkan intervensi Promosi
komunikasi: defisit bicara: Terapeutik 2,
Edukasi 1; Promosi komunikasi: defisit
pendengaran: Terapeutik 1,2

3 S:
- Keluarga mengatakan pasien bab 2x
sehari dan tidak bisa makan
O:
- Pasien tampak masih lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi Latihan Eliminasi
fekal: Terapeutik 1, Edukasi 1;
Perawatan inkontinensia fekal:
Terapeutik 2
4. Minggu, 08 S: -
maret 2020 O:
- Penurunan Kesadaran
- GCS 111
A: masalah belum tercapai (pasien meninggal)
P: Perawatan jenazah