FORM KEP KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.S DENGAN GAGAL NAFAS DI

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh:

Nama Nur Halimah

NIM 1901031020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2020

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL NAFAS

A. PENGERTIAN
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis
(shvoong, 2011).

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan

pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan
gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam

paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon
dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50
mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45
mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2002).

B. ETIOLOGI
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla)
sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelainan neurologis primer

Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke
reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada
pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks

Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi
paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit
pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari
hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi
Dok Prodi D3 Kep
FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan
mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada
gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Penyakit akut paru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

C. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas
yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional
sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien
dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam
(penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru
kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang
ireversibel.

Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan
normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi
bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan.
Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana

terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan
terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi,
cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia
mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat
dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak
adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau
dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-
paru dapat mengarah ke gagal nafas akut

D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dari gagal napas adalah nonspesifik dan mungkin minimal,
walaupun terjadi hipoksemia, hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari
kegagalan pernapasan adalah penggunaan otot bantu napas, takipnea, takikardia,
Dok Prodi D3 Kep
FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
menurunnya tidal volume, pola napas irreguler atau terengah-engah (gasping) dan
gerakan abdomen yang paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai
masalah termasuk aritmia jantung dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa
konfusi. PaO2 rendah yang kronis dapat ditoleransi oleh penderita yang mempunyai
cadangan kerja jantung yang adekuat. Hipoksia alveolar (PaO2 < 60 mmHg) dapat
menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru dan meningkatnya resistensi vaskuler paru
dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, menyebabkan hipertensi pulmonal,
hipertrofi jantung kanan (cor pulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung kanan.
Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH otak yang akut
meningkatkan drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas buffer di otak
meningkat, dan akhirnya terjadi penumpukan terhadap rangsangan turunnya pH di otak
akibatnyadrive tersebut akan menurun.

Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu
berupa gangguan sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai
konfusi dan narkosis. Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan
peningkatan tekanan intrakranial. Asidemia yang terjadi bila (pH < 7,3) menyebabkan
vasokonstriksi arteriolar paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard menurun,
hiperkalemia, hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia
yang mengancam nyawa.

Manifestasi klinis gagal napas hipoksemia diperburuk oleh adanya gangguan

hantaran oksigen ke jaringan. Hal-hal yang dapat menyebabkan penurunan oksigen
delivery, antara lain:

1. Penurunan konsentrasi O2
Penurunan konsentrasi O2 terjadi karena penurunan saturasi haemoglobin akibat
berkurangnya PaO2 atau bergesernya kurva disosiasi oksihaemoglobin ke kanan.
2. Anemia
Ikatan antara CO dengan Hb lebih kuat daripada ikatan O2 dengan Hb, sehingga
menyebabkan kesulitan untuk melepas O2 ke jaringan.
3. Penurunan curah jantunG
Penurunan curah jantung tergantung dari aliran balik vena sistemik, fungsi
ventrikel kanan dan kiri, resistensi pulmonal dan sistemik, serta frekuensi denyut
jantung.

Selain itu, tanda dan gejala yang muncul pada gagal napas yaitu aliran udara di
mulut dan hidung tidak dapat dirasakan. Pada gerakan napas spontan terlihat retraksi
supraklavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada saat inspirasi.

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan dan terdengar
suara napas tambahan gargling, snoring, wheezing.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Analisa gas darah

Membedakan gambaran kemajuan hipoksemia (penurunan PaO2
meskipun inspirasi meningkat).  Hiperkarbia dapat terjadi pada tahap awal berhubungan
dengan kompensasi hiperventilasi. Hiperkrbiamenunjukkan kegagalan ventilasi.
 Hb : dibawah 12 gr%
 Analisa gas darah
 pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
 PaO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
 PaCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
 BE di bawah -2 atau di atas +2
 Saturasi O2 kurang dari 90 %
2. Sinar X (foto thorax)
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui. Terdapat gambaran akumulasi udara/cairan, dapat terlihat perpindahan letak
mediastinum.
3. Tes fungsi paru
Menunjukkan complain paru dan volume paru menurun.
4. EKG
Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan atau menunjukkan
disritmia.
5. Pemeriksaan saturasi oksigen
Memadainya tekanan oksigen dalam darah arteri, PaO2 diharapkan dihitung dari
persamaan gas alveolar ketika pasien bernafas dengan FiO2 yang lebih tinggi dari udara
biasa.

F. PENATALAKSANAAN

1) Jalan nafas
Jalan nafas sangat penting untuk ventilasi, oksigen, dan pemberian obat-obatan
pernapasan dan harus diperiksa adanya sumbatan jalan nafas. Pertimbangan untuk
insersi jalan nafas artificial seperti ETT berdasarkan manfaat dan resiko jalan napas
artificial dibandingkan jalan napas alami. Keuntungan jalan napas artificial adalah
dapat melintasi jalan napas bagian atas, menjadi rute pemberian oksigen dan obat-
obatan, memfasilitasi ventilasi tekanan positif dan PEEP .memfasilitasi penyedotan
sekret, dan rute untuk bronkhoskopi.
Dok Prodi D3 Kep
FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
2) Oksigen
Besarnya aliran oksigen tambahan yang diperlukan tergantung dari mekanisme
hipoksemia dan tipe alat pemberi oksigen. CPAP (Continous Positive Airway
Pressure ) sering menjadi pilihan oksigenasi pada gagal napas akut. CPAP bekerja
dengan memberikan tekanan positif pada saluran pernapasan sehingga terjadi
peningkatan tekanan transpulmoner dan inflasi alveoli optimal. Tekanan yang
diberikan ditingkatkan secara bertahap mulai dari 5 cm H 2O sampai toleransi pasien
dan penurunan skor sesak serta frekuensi napas tercapai.    
3) Bronkhodilator
Bronkhodilator mempengaruhi kontraksi otot polos, tetapi beberapa jenis
bronkhodilator mempunyai efek tidak langsung terhadap oedema dan inflamasi.
Bronkhodilator merupakan terapi utama untuk penyakit paru obstruksi, tetapi
peningkatan resistensi jalan nafas juga banyak ditemukan pada penyakit paru lainnya.
4) Agonis beta-adrenergik
Obat-obatan ini lebih efektif bila diberikan dalam bentuk inhalasi dibandingkan
secara parenteral atau oral.
5) Antikolinergik
Respon bronkhodilator terhadap antikolinergik tergantung pada derajat tonus
parasimpatis intrinsik.
6) KortikosteroiD
Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan inflamasi jalan napas tidak
diketahui secara pasti, tetapi perubahan pada sifat dan jumlah sel inflamasi.
7) Fisioterapi dada dan nutrisI
Merupakan aspek penting yang perlu diintegrasikan dalam tatalaksana
menyeluruh gagal nafas.
8) Pemantauan hemodinamik
Meliputi pengukuran rutin frekuensi denyut jantung, ritme jantung tekanan darah
sistemik, tekanan vena central, dan penentuan hemodinamik yang lebih invasif.

G. ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian Keperawatan

Pengkajian Data Dasar

a.  Aktivitas/ Istirahat

Gejala:

Kekurangan energi/kelelahan, insomnia

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
b.    Sirkulasi

Gejala:

Riwayat adanya bedah jantung jantung-paru, fenomena embolik (darah,udara,lemak)

Tanda:

Tekanan darah dapat normal atau meningkat pada awal (berlanjut menjadi hipoksia)
;hipotensi terjadi pada tahap lanjut (syok) atau terdapat faktor pencetus seperti pada
eklampsi. Frekuensi jantung: takikardi biasanya ada. Bunyi jantung : normal pada tahap
dini ; S3 mungkin terjadi. Distritmia dapat terjadi , tetapi EKG sering normal. Kulit dan
membran mukosa : Pucat, dingin. Sianosis biasanya trjasi (tahap lanjut).

c.     Integritas Ego

Gejala:

Ketakutan, ancaman perasaan takut

Tanda:

Gelisah, agitasi, gemetar, mudah terangsang, perubahan mental.

d.    Makanan /Cairan

Gejala:

Kehilangan selera makan, mual .

Tanda:

 Edema/ perubahan berat badan. Hilang / berkurangnya bunyi usus.

e.     Neurosensori

Gejala/Tanda:

Adanya trauma kepala, mental lamban,disfungsi motorik

f.     Pernapasan

Gejala:

Adanya aspirasi/tenggelam, inhalasi asap/gas, infeksi difus paru, timbulnya tiba-tiba atau
bertahap, kesulitan napas, lapar udara

Tanda:

Pernafasan : Cepat, mendengkur, dangkal

Peningkatan kerja napas : Penggunaan otot aksesori pernafasan, contoh retraksi interkostal
atau substernal, pelebaran nasal, memerlukan oksigen konsentrasi tinggi.

Bunyi napas : Pada awal normal, krekels, ronkhi, dan dapat terjadi bunyi napas   bronkial.

Perkusi dada : Bunyi pekak di atas area konsolidasi

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
Ekspansi dada menurun atau tidak sama, peningkatan  fremitus (getar vibrasi pada dinding
dada dengan palpitasi), sputum sedikit, berbusa, pucat atau sianosis, penurunan mental ,
bingung

g.    Keamanan

Gejala:

Riwayat trauma ortopedik/fraktur,sepsis,tranfusi darah,episode anafilaktik

h.    Seksualitas

Gejala/Tanda:

Kehamilan dengan adanya komplikasi eklampsia

i.      Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala:

Makan/kelebihan dosis obat

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Sumbatan jalan nafas dan

kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendi
2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidak mampuan menelan
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
I. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Manajemen jalan nafas 1. Menejement jalan nafas
1 Setelah dilakukan 1. Kaji jalan nafas pasien 1. Menegtahui adanya penyumbatan pada jalan
tindakan keperawatan 2. Lakukan suction nafas
selama 3x 24 jam 3. Kaji vital sign 2. Mengeluarkan sekret yang terakumulasi di
4. Kaji status respirasi : adanya suara jalan nafas
ketidakefektifan pola
nafas tambahan. 3. Mengetahui kondisi pasien
nafas teratasi dengan 5.  Catat karakteristik dan produksi
Kriteria Hasil: 4. Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui
sputum. trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya
 Bunyi nafas 6. Pertahankan posisi kepala tempat tidur cairan, mukus, atau obstruksi aliran udara lain.
bersih 30-45 derajad untuk mencegah 5. Karakteristik batuk dapat berubah tergantung
aspirasi dan mengurangi dispnea pada penyebab/etiologi gagal pernafasan
 Secret 7. Observasi perubahan pola nafas dan 6. untuk mencegah aspirasi dan mengurangi
upaya bernafas dispnea
berkurang atau 1. Monitoring 7. memudahkan untuk rencana selanjutnya
hilang 1. Monitoring vital sign tiap 1 jam 2. Monitoring
2. Monitoring secret 1) Mengetahui kondisi pasien tiap jamny
3. Monitoring perubahan pola nafas 2) Mempertahankan jalan nafas
4. Monitoring status pernafasan 3) Mencegah komplikasi
5. Monitor tingkat kesadaran, reflek 4) Mengetahui adanya suara tambahan
batuk, muntah dan kemampuan 5) Menegtahui perkembangan pasien
menelan 3. Memberi bantuan pernafasan pada pasien
2. Kolaborasi dgn Tim medis :
pemberian O2
2 Setelah dilakukan 1. Menejemen Nutrisi 1. Menejemen Nutrisi
tindakan keperawatan 1. Tentukan status gizi klien 1. Menentukan kebutuhan gizi pasien
selama 2x24 jam klien 2. Kaji bising usus 2. Menegtahui kondisi pencernaan
 mempertahankan 3. Hitung kebutuhan gizi tubuh 3. Menentukan kebutuhan gizi
kebutuhan nutrisi 4. Pertahankan asupan kalori dengan 4. Mencegah terjadinya aspirasi
makan per sonde atau nutrisi
Criteria hasil: perenteral sesuai indikasi 5. Menentukan tindakan selanjutnya
5. Periksa laborat darah rutin dan protein 6. Memberikan makan sesuai jadwal
 Laborat Hb, protein
6. tentukan pola makan
dalam batas
2. Monitoring 2. Monitoring
normal
1) Monitor kecenderungan 1) Mencegah terjadinya kurang gizi
 Makanan dapat penurunan BB
2) Mencegah terjadinya dehidrasi
masuk sesuai dietnya 2) Monitor turgor kulit
3) Mencegah aspirasi
3) Monitor adanya mual muntah
3. Edukasi pasien atau keluarga 3. Edukasi dapat menambah pengetahuan
tentang pentingnya kebutuhan pasien dan keluarga
nutrisi
4. Kolaborasi yang tepat dapat memenuhi
4. Kolaborasi dengan tim gizi,
untuk kebutuhan nutrisi yang nutrisi pasien
sesuai

3 Setelah dilakukan 1.Menejement Pengendalian resiko 1) Manejement

infeksi
tindakan keperawatan a. Menegtahui terjadinya infeksi peningkatan
selama 1x24 jam 1.Pantau tanda dan gejala infeksi suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka,
infeksi nosokomial 2.Bersihkan alat / lingkungan sekresi, penampilan urine, penurunan BB,
 dapat terkendali dengan benar setelah keletihan dan malaise.

Criteria hasil: dipergunakan klien b. Mencegah terjadinya infeksi penularan

3.Pertahankan tehnik isolasi bila c. Mencegah terjadinya infeksi sekitar
 Tidak ada tanda-tanda
diperlukan d. Meminimalisir terjadinya infeksi keamana
infeksi
4.Batasi jumlah pengunjung bila pasien
 Leukosit dalam diperlukan, dan anjurkan e. Memberikan kenyaman dan kebersihan pada
batas normal penggunaan APD pada pasien
pengunjung
5.Lakukan perawatan kateter dan 2) Monitoring
NGT a. Menegtahui perkembangan kondisi
2. Monitoring pasien
a. Obsevasi tanda vital
b. Mengetahui perkembangan
b. Monitoring bising usus
c. Monitoring leukosit pencernaan
c. Mengetahui terjadinya infeksi
3. Edukasi pengetahuan
pengendalian infeksi 3) Edukasi menambah pengetahuan
1.Ajarkan pada keluarga cara
keluaraga dan psien
menjaga personal hygiene
4) Pemberian obat yang tepat akan
untuk melindungi tubuh dari
mempercepat penyembuhan.
infeksi : cara mencuci tangan
yang benar.
2.Anjurkan kepada keluarga/
pengunjung untuk
 menggunakan masker saaat
masuk rungan
4. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian antibiotik ssuai
kebutuhan
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E.2000. Rencana Asuhan Dan dokumentasi Keperawata. Edisi 3. Jakarta: EGC

NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia

Hudak, C.M dan B.M Gallo.1997. Keperawatan Kritis: pendekatan Holisti. Edisi 6. Jakarta.
EGC

Muttaqim, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta. Penerbit Salemba Medika

Sumber: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1917470-laporan-pendahuluan-
asuhan-keperawatan-klien/#ixzz1KWlMs0wm, 25 April 2020

http://nursinglove.multiply.com/journal/item/3, 25 April 2020

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI
NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/Jam MRS : 24-April-2020 14:45 WIB

Rujukan : -

Pengkajian tgl/jam : 25-April-2020

Nomor Register : 11209680

Diagnosa medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA

3. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S Suami/Istri/Orang tua:
Umur : 77 tahun Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Laki-laki Hubungan : Istri
Agama : Islam Umur : Jember
Suku/bangsa : Jawa Pekerjaan : Guru
Bahasa : Indonesia Pendidikan : S1
Pendidikan : S1 Suku / Bangsa : Jawa
Pekerjaan : pensiunan PNS Agama : Islam
Status : Sudah menikah Alamat : Jember
Alamat : Jember
Status Material : Cukup
TB / BB : 170cm/ 75kg
Keluhan Utama : pasien tidak sadar

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun
 Riwayat Parkinson sudah 2 tahun
  Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah
beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSSA lewat
IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse,
kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan.

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

4.1 Keadaan Umum : Lemah

4.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator :  ya Tidak
Mode : IPPV SIMV  CPAP BIPAP
FiO2: 100.%, PEEP :……., Frek :………
RR : 28 X/Menit Teratur Tidak Teratur SpO2 : 96 %
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial Tracheal
Ronchi  Wheezing Rales Fricksion Rub Bronkiektasis 
Masker OTT NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal 
Bentuk dada : simetris  Funnel chest Pigeon Chest
Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkosta  Retraksi sub clavikula
Lainnya :
Hidung terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : 147/86 mmHg Nadi : 100 X/Menit Teratur  Tidak teratur
Irama : Teratur Tidak teratur
Perfusi : Hangat Kering Merah Dingin Basah Biru
CRT : > 3 dtk
Suara jantung I & II : Tunggal
 Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
JVP: meningkat
Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis Somnolen  Soporocomateus Coma
Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor  Anisokor

Parese Hemiparese  Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra

Plegi
Rangsangan Meningeal : Nuchal Rigidity Brudsinzki’ Neck Sign
Brudsinzki’s Contralateral Leg Sign Kernig
Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya :

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : X/Hari Warna : Jumlah : cc. Cateter ya
Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri
Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris
Soepel  Distendeed Meteorismus Defend Musculair
BU :15x/m Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi
Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya :

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : 36,7 o C Axila / Rectal / Oral
Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi
Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
 Turgor Kulit lembab
Lainnya :

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 Laboratoriun :

 Kultur steril tidak ada kuman

 Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

 Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

 MRSA dan MRSE

Darah Urin

 Hb : 8,7 gr%  PH : 6

 Ht : 26,3 %  Prot : 30 mg/dl

 Eritro : 2,67 jt/mmk  Red : negative

 MCH : 32,70 pg Sediment

 MCV : 98,70  Ep cell : 7 – 10 LPK

 Leuko : 11,0 rb/mmk  Leuko : 10 – 15 LPB

 Urea : 104 mg/dl  Eritrosit : 30 – 40 LPB

 Creatin : 0,99 mg/dl  Ca ox : -

 Na : 130 mmol/L  Asam urat : -

 K : 5,0 mmol/L  Triple phosfat: -

 Cl : 106 mmol/L  Amorf : -

 Ca : 2,1 mmol/L  Sel hialin : -

 Mg : 0,91 mmol/L  Sel granula: -

 Bakteri : positif
BGA BE ecf : -0,5

PH : 7,36 AaDO2 : 143

PCO2 : 37,4 mmHg SaO2 : 93 %

PO2 : 58,6 mmHg BE : 0,7

HCO3 : 24,5
 5.2 Rontgen :

CT Scan

 Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

 Perdarahan subarachnoid

 Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer
serebri

Foto Thorak

 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

5.3 Lainya :

6. TERAPI
Program Infus: Oral:

 Comafusin I  Tequien 400 mg tiap 24 jam

 Kalbumin I  Ticlopidin 200 mg / 24 jam

 Fima Hes I  ASA 80 gr / 24 jam

 RL I  CaCO3 500 mg / 8 jam

Injeksi:  Propranolol 10 mg / 8 jam

 Amikin 1 gr/ 24 jam Repirator

 Nootrophyl 3 gram /6 jam CPAP

 Vit C 1 amp / 8 jam FiO2 30 %

 Vit K 1 amp /8 jam

7. DATA TAMBAHAN

Jember,28 April 2020

Mahasiswa

Nur Halimah
( 1901031020 )
II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: - Sumbatan jalan nafas Ketidakefektifan

DO: dan kurangnya pola nafas

ventilasi sekunder
 Jalan nafas secret kental produktif
terhadap retensi
 Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir
lendir


2 DS:- Ketidakmampuan Ketidakseimbangan

DO: menelan Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
 Terpasang NGT

 Klien tidak sadar reflek menelan tidak ada

CT Scan tanggal 15 Juni 2005:

 Perdarahan intra serebral region transversal

kiri dengan edema

 Perdarahan subarachnoid

 Subdural higroma regio fronto temporal

kanan, temporo parietal kiri dan
interhemisfer serebri
3 DS: - Pemasangan selang Risiko infeksi

DO: ET dengan kondisi

lemah
 Klien tidak sadar

 Klien terpasang DC, NGT, Infus

 Klien terpasang ET dan ventilator

 Leukosit: 11,0 rb/mmk

 Gagal Nafas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL & DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
JAM
1. 25-04-2020 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
Sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi
sekunder terhadap retensi lendir Nur Halimah
2. 25-04-2020 Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan menelan

.3. 25-04-2020 Risiko infeksi berhubungan dengan Pemasangan

selang ET dengan kondisi lemah
IV. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/J NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
AM DX
2. Manajemen jalan nafas 1. Menejement jalan nafas Nur
25- 1 Setelah dilakukan 8. Kaji jalan nafas pasien 8. Menegtahui adanya penyumbatan pada jalan Halimah
tindakan 9. Lakukan suction nafas
April-
keperawatan selama 10. Kaji vital sign 9. Mengeluarkan sekret yang terakumulasi di
2020 11. Kaji status respirasi : adanya suara jalan nafas
3x 24 jam
nafas tambahan. 10. Mengetahui kondisi pasien
ketidakefektifan pola 12.  Catat karakteristik dan produksi
nafas teratasi dengan 11. Bunyi napas menunjukkan aliran
sputum. udara melalui trakeobronkial dan
Kriteria Hasil: 13. Pertahankan posisi kepala tempat dipengaruhi oleh adanya cairan, mukus, atau
 Bunyi nafas tidur 30-45 derajad untuk obstruksi aliran udara lain.
mencegah aspirasi dan mengurangi 12. Karakteristik batuk dapat berubah
bersih
dispnea tergantung pada penyebab/etiologi gagal
 Secret 14. Observasi perubahan pola nafas dan pernafasan
upaya bernafas 13. untuk mencegah aspirasi dan
berkurang 4. Monitoring mengurangi dispnea
atau hilang 1. Monitoring vital sign tiap 1 jam 14. memudahkan untuk rencana selanjutnya
2. Monitoring secret 2. Monitoring
3. Monitoring perubahan pola nafas 6) Mengetahui kondisi pasien tiap jamny
4. Monitoring status pernafasan 7) Mempertahankan jalan nafas
5. Monitor tingkat kesadaran, reflek 8) Mencegah komplikasi
batuk, muntah dan kemampuan 9) Mengetahui adanya suara tambahan
menelan 10) Menegtahui perkembangan pasien
5. Kolaborasi dgn Tim medis : 3. Memberi bantuan pernafasan pada pasien
pemberian O2
25- 2 Setelah dilakukan 5. Menejemen Nutrisi 5. Menejemen Nutrisi
April- tindakan 7. Menentukan kebutuhan gizi pasien
2020 keperawatan selama 1. Tentukan status gizi klien 8. Menegtahui kondisi pencernaan
2x24 jam klien 2. Kaji bising usus 9. Menentukan kebutuhan gizi
3. Hitung kebutuhan gizi tubuh
mempertahankan 10. Mencegah terjadinya aspirasi
4. Pertahankan asupan kalori dengan
kebutuhan nutrisi makan per sonde atau nutrisi 11. Menentukan tindakan selanjutnya
perenteral sesuai indikasi 12. Memberikan makan sesuai jadwal
Criteria hasil:
5. Periksa laborat darah rutin dan
 Laborat Hb, protein
6. Monitoring
protein dalam 6. tentukan pola makan
4) Mencegah terjadinya kurang gizi
batas normal 6. Monitoring
4) Monitor kecenderungan 5) Mencegah terjadinya dehidrasi
 Makanan dapat penurunan BB 6) Mencegah aspirasi
masuk sesuai dietnya 5) Monitor turgor kulit 7. Edukasi dapat menambah pengetahuan
6) Monitor adanya mual muntah pasien dan keluarga
7. Edukasi pasien atau keluarga
8. Kolaborasi yang tepat dapat memenuhi
tentang pentingnya kebutuhan
nutrisi nutrisi pasien
8. Kolaborasi dengan tim gizi,
untuk kebutuhan nutrisi yang
sesuai

25- 3 Setelah dilakukan 5.Menejement Pengendalian resiko 5) Manejement

infeksi
April- tindakan a. Menegtahui terjadinya infeksi peningkatan
2020 keperawatan selama suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi
6.Pantau tanda dan gejala infeksi
1x24 jam infeksi luka, sekresi, penampilan urine,
7.Bersihkan alat / lingkungan
nosokomial dapat penurunan BB, keletihan dan malaise.
dengan benar setelah
terkendali f. Mencegah terjadinya infeksi penularan
dipergunakan klien
Criteria hasil: g. Mencegah terjadinya infeksi sekitar
8.Pertahankan tehnik isolasi bila
h. Meminimalisir terjadinya infeksi
 Tidak ada tanda-tanda diperlukan
keamana pasien
infeksi 9.Batasi jumlah pengunjung bila
i. Memberikan kenyaman dan kebersihan
 Leukosit dalam diperlukan, dan anjurkan
pada pasien
batas normal penggunaan APD pada
pengunjung
6) Monitoring
10.Lakukan perawatan kateter dan
d. Menegtahui perkembangan
NGT
kondisi pasien
6. Monitoring
e. Mengetahui perkembangan
d. Obsevasi tanda vital
e. Monitoring bising usus pencernaan
f. Monitoring leukosit
f. Mengetahui terjadinya infeksi
7. Edukasi pengetahuan 7) Edukasi menambah pengetahuan
pengendalian infeksi
keluaraga dan psien
3.Ajarkan pada keluarga cara
8) Pemberian obat yang tepat akan
menjaga personal hygiene
mempercepat penyembuhan.
untuk melindungi tubuh dari
infeksi : cara mencuci tangan
 yang benar.
4.Anjurkan kepada keluarga/
pengunjung untuk
menggunakan masker saaat
masuk rungan
8. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian antibiotik ssuai
kebutuhan
 IV. IMPLEMENTASI

TGL
DX IMPLEMENTASI TTD
JAM
25/04/202 1  Mencatat karakteristik bunyi nafas Nur Halimah
0 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

21.00  Mencatat karakteristik batuk, dan lendir

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir
24.00
keluar
05.00  Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi
untuk membuang sekresi yang lengket
07.00
R: lendir dapat keluar lebih encer
 Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
R: aguades masuk kedalam penampung
sesuai level
 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan
gunakan ventilator sesuai kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi
300
 Mengobservasi perubahan pola nafas dan
upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12,
klien 14 x/mnt, FiO2 30%
 Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien
batuk-batuk
 Memonitor status hidrasi untuk mencegah
sekresi kental
R: BC + 107, turgor baik
Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein
 Mengkaji bising usus klien
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
 Mempertahankan asupan kalori dengan
makan per sonde atau nutrisi perenteral
9/7/05 2 sesuai indikasi

21.00 R: diet masuk, residu negative, tidak ada

muntah
24.00
 Memantau hasil darah rutin dan protein
05.00 R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

07.00
Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi
sputum tiap penghisapan
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
 Menampung specimen untuk kultur dan
sensitivitas sesuai indikasi
 Mempertahanakan teknik steril bila
melakukan penghisapan (pakai sarung
tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan
9/7/05 3 masker tiap melakukan tindakan

21.00  Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr

R: obat masuk tidak ada alergi
24.00
 Melakukan pembersihan oral
05.00
R: mulut klien tampak bersih
07.00  Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
 Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk
kultur dan sensitivitas
R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA &
MRSE)
 Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83
x/mnt, suhu: 36,8 0C
 Memberikan penkes terhadap keluarga
maupun pengunjung
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
 Memantau hasil laborat kultur dan
sensitivitas, baik darah maupun urin
R: kultur ditemukan adanya kuman
 stapilokokus (MRSA & MRSE)
 Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang
tersedia setiap melakukan tindakan
keperawatan
R: sudah dilakukan perawat jaga ruang
isolasi
26-04- 1  Mencatat karakteristik bunyi nafas
2020 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
 Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir
keluar
 Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
R: aguades masuk kedalam penampung
sesuai level
 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan
gunakan ventilator sesuai kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi
300
 Mengobservasi perubahan pola nafas dan
upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12,
klien 14 x/mnt, FiO2 30%
 Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien
batuk-batuk
 Memonitor status hidrasi untuk mencegah
sekresi kental
R: BC + 107, turgor baik

 Mengkaji bising usus klien

R: BU normal, 18 x/mnt, residu negatif
 Mempertahankan asupan kalori dengan
makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
R: diet masuk, residu negative, tidak ada
 muntah
 Memantau hasil darah rutin dan protein
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi

sputum tiap penghisapan
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
 Menampung specimen untuk kultur dan
2 sensitivitas sesuai indikasi
 Mempertahanakan teknik steril bila
melakukan penghisapan (pakai sarung
tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan
masker tiap melakukan tindakan

 Melakukan pembersihan oral
R: mulut klien tampak bersih
 Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
 Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83
x/mnt, suhu: 36,8 0C

27-04- 1 Mencatat karakteristik bunyi nafas

2020 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
 Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir
keluar
 Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan
gunakan ventilator sesuai kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi
300
 Mengobservasi perubahan pola nafas dan
 upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12,
klien 14 x/mnt, FiO2 30%

Mengkaji kebutuhan gizi klien

R: 1400 kkal, 60 gr protein
 Mengkaji bising usus klien
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
 Mempertahankan asupan kalori dengan
makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
R: diet masuk, residu negative, tidak ada
muntah
 Memantau hasil darah rutin dan protein
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
2

 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi

sputum tiap penghisapan
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
 Menampung specimen untuk kultur dan
sensitivitas sesuai indikasi
 Mempertahanakan teknik steril bila
melakukan penghisapan (pakai sarung
tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan
masker tiap melakukan tindakan
 Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr
R: obat masuk tidak ada alergi
 Melakukan pembersihan oral

3 R: mulut klien tampak bersih

 Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
 Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk
kultur dan sensitivitas
 R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA &
MRSE)
 Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83
x/mnt, suhu: 36,8 0C
 EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
22/10/19 Ketidakseimbangan S: -
14.00 Pola Nafas
O:
 Ronchi (+)
 Lendir keluar lebih encer
 Posisi elevasi 300
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi
sebelumnya
22/10/19 Ketidakseimbangan S: - Nur
14.00 nutrisi kurang dari Halimah
O:
kebutuhan tubuh
 Diit masuk
 Tidak ada muntah
 Residu negative
 BU 20 x/mnt
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
sebelumnya
22/10/19 Resiko infeksi S: - Nur
14.00 Halimah
O:
 Lendir dapat keluar
 Teknik steril dilakukan
 Tanda vital dalam batas normal
 Kultur MRSA & MRSE
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi
sebelumnya
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
22/10/19 Gangguan Pola Nafas S: -
14.00
O:
 Ronchi (+)
 Lendir keluar lebih encer
 Posisi elevasi 300
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi sebelumnya
22/10/19 Ketidakseimbangan nutrisi S: -
14.00 kurang dari kebutuhan
O:
tubuh
 Diit masuk
 Tidak ada muntah
 Residu negative
 BU 20 x/mnt
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi sebelumnya
22/10/19 Resiko infeksi S: -
14.00
O:
 Lendir dapat keluar
 Teknik steril dilakukan
 Tanda vital dalam batas normal
 Kultur MRSA & MRSE
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi sebelumnya
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
22/10/19 Gangguan Pola Nafas S: -
14.00
O:
 Ronchi (+)
 Lendir keluar lebih encer
 Posisi elevasi 300
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi sebelumnya
22/10/19 Ketidakseimbangan nutrisi S: -
14.00 kurang dari kebutuhan
O:
tubuh
 Diit masuk
 Tidak ada muntah
 Residu negative
 BU 20 x/mnt
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi sebelumnya
22/10/19 Resiko infeksi S: -
14.00
O:
 Lendir dapat keluar
 Teknik steril dilakukan
 Tanda vital dalam batas normal
 Kultur MRSA & MRSE
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi sebelumnya