DATA NAMA SASARAN PELAYANAN PADA IBU HAMIL

NAMA :
NOMO RM :
TGL LAHIR :
DATA SUBJEKTIF
Diagnosa :
Nama Lengkap :
Nama Suami :
Tempat Lahir :
Usia :
No Handphone :
Agama :
Suku :
Pekerjaan suami :
Pekerjaan Istri :
Pendidikan suami :
Pendidikan istri :
Alasan Kunjungan :
Riwayat Kehamilan
yang lalu
Jumlah Anak :
Jenis persalinan :
Penolong :
Komplikasi : Ada / tidak
- Jenis Komplikasi
Riwayat Kehamilan
Sekarang
HPHT :
TP
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Leopold 1 :
Leoold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
TFU dalam CM :
Perlimaan :
Auskultasi DJJ
 - Punctum
Maksimum
- Irama
- Kekuatan
Pemeriksaan
penunjang
- Gol Darah
- HB
- Protein urin
- Reduksi
Urin