Serangan Asma Berat pada Anak

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

No. Dokumen No. Revisi Halaman
…/2
Disusun oleh Diperiksa oleh
SMF KESEHATAN ANAK DIR. MEDIK & KEPERAWATAN
RSUP Dr. Sardjito Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

Clinical 1 Januari 2013

Pathway Dr. Mochammad Syafak Hanung, SpA

NIP. 196010091986101002

Nama Berat badan: _______ kg No

Pasien:_________________________________ Tinggi badan: ______ cm RM
Umur: ____ tahun ____ bulan
Diagnosis Awal: ICD-10: Rencana rawat: 3 hari
……………………………………………………
Kelas: Tgl masuk: __ /__ / __ Tgl keluar: … / … / ….. Lama perawatan: _____ hari
III / II / I / VIP Pukul : ___ . ___ Pukul: ___ . ___
Aktivitas pelayanan Hari I Hari II Hari III
Ruang rawat inap
DIAGNOSIS
Penyakit Utama Asma
 Serangan Serangan berat
 Episode
Penyakit penyerta
Komplikasi
(dehidrasi, asidosis, dll)
PENILAIAN KLINIS
Pemeriksaan dokter □ Visite □ Visite □ Visite
Pemeriksaan penunjang □ Pulse oksimetri □ Pulse oksimetri □ Pulse oksimetri
□ Spirometri
□ Rontgen dada
□ Analisis gas darah □ Analisis gas darah (bila □ Analisis gas darah (bila
perlu) perlu)
OBAT
- Oksigen bila SpO2 < □ □ □
92%
- B2 agonist inhalasi □ Salbutamol: □ Salbutamol: □ Salbutamol:
(pilih salah satu) ………………………… ………………………… …………………………
□ Prokaterol: □ Prokaterol: □ Prokaterol:
………………………… ………………………… …………………………
□ Terbutalin: □ Terbutalin: □ Terbutalin:
………………………… ………………………… …………………………
- Kortikosteroid □ Metilprednisolon: □ Metilprednisolon: □ Metilprednisolon:
(pilih salah satu) …………………… …………………… ……………………
□ Prednison: …………………… □ Prednison: …………………… □ Prednison: ……………………
Nutrisi □ Nasi/Bubur □ Nasi/Bubur □ Nasi/Bubur
Imunisasi □ Tidak diperlukan □ Diperlukan dan tidak □ Diperlukan dan diberikan,
diberikan yaitu: ……………………..

1
 Aktivitas pelayanan Hari I Hari II Hari III
HASIL/OUTCOME
- Sesak napas □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada
- Wheezing □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada
Edukasi rencana pulang □ tentang penyakit asma dan pengobatannya □ Kapan harus segera kembali ke RS
□ cara pemakaian alat inhalasi jika terindikasi □ Kapan harus kontrol
□ Lembar “Rencana tindak lanjut asma”
Varians ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………
Nama Perawat Diagnosis Akhir ICD 10 Tindakan ICD 9-CM
…………………………… Utama □ Visite
Nama DPJP Serangan □ Pulse oxymetri
…………………….. Episode □ Oksigen
Nama residen Penyerta □ Nebuliser
…………………………… Komplikas □ Rontgen dada
i
Nama pelaksana verifikasi:
…………………………..