CLINICAL PATHWAYS

DEMAM BERDARAH DENGUE (ICD 10: A.91)

Clinical pathway tidak menggantikan clinical judgement
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam

…………………………………… …… ……………..kg …………..cm Medis:
…………………… … ……………………
…
Diagnosis Awal : Demam berdarah dengue Kode ICD 10 :A.91 Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Ja Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kel Tarif/hr
Aktivitas Pelayanan ……………. m ………………. ……... hari as: (Rp):
masuk … ………….
: …..
……
…….
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari Biaya
Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5
Asesmen
Pemeriksaan klinis (dokter) …………..
 An + + + + + + +
amnesis dan
pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + + +/ 4x +/ 4x +/4x +/ 2x +/ 1x …………..
rah Lengkap + + ……………
 An + ……………
tigen NS1 +
 Ig
M IgG Dengue +
 Fot
o dada RLD
 SG
OT & SGPT*
 EK
G*
Tindakan:
 Akses iv perifer + + + + + + + …………..
 Formulir pemantauan + + + + + ……………
ketat infeksi Dengue ……………
Terapi / Obat
 Parasetamol + + + + …………..
 Cairan kristaloid + + + + + ……………
 Cairan koloid* ……………
 Antagonis H2 atau ……………
penghambat pompa
proton*
 Tranfusi PRC, FFP,
TC*

1
Keterangan: * (atas indikasi)
 Nutrisi : Makanan + + + + + + +
biasa/makanan …………..
lunak/makanan cair/TPN
Kalori: sesuai RDA
Protein: sesuai RDA
Mobilisasi:: + + + + + +
 Tirah baring …………..
Konsultasi / Rujuk
 Pediatri gawat darurat
 ………………………..
 ………………………..
Hasil (Outcome):
 Bebas demam > 24 + + +
jam
 Trombosit + +
>50.000/mm3
 Hemodinamik + + +
stabil
 Nafsu makan baik + + +
 Diuresis > 1 + + +
cc/kgBB/jam
 Tidak ada + + +
perdarahan
Pendidikan/ Promosi
Kesehatan/ Rencana
Pemulangan:
 3M
 Perhatian kepada
keluarga di
lingkungan rumah
Varians: … …. ………… ………… ………… ………… ……
……

Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
Komplikasi
 Perdarahan
 DSS
 Ensefalopati DBD
 Miokarditis DBD
Jumlah Biaya ………..

2
Keterangan: * (atas indikasi)
Dokter Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
10 CM
DPJP IGD Utama DBD A.91  Visite/konsul: anamnesis 89.0 dan 89.7
………… & PF 90.5
PPDS IGD  Pemeriksaan mikroskop 99.2
………….. darah 99.0
DPJP IRJ : Penyerta ………………… ……………  Pemasangan IVFD 38.99
………….. …… …..…………  Tranfusi darah
PPDS IRJ : ………………… ……………  Pengambilan darah vena
………… …….
…………………
……
DPJP Rawat Inap: Komplikasi  ……………
....  ……………
PPDS Rawat Inap: syok) ……………
….  ……….…..

Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian: Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

3
Keterangan: * (atas indikasi)