Dx Keperawatan
Nyeri Akut (00132)
Domain: 12 (Kenyamanan)
Kelas: 1 (Kenyamanan Fisik)
Definisi: Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International
Association for the study of pain):
awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
Ds :
- Klien mengeluh nyeri hebat
NOC
1. Kontrol Nyeri
2. Kepuasan Klien
3. Pengetahuan:
Manajemen Nyeri
4. Tingkat Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan …. X
24 Jam, Nyeri dapat diatasi
dengan :
Kriteria Hasil:
1. Kontrol Nyeri :
- Mengenali kapan nyeri
terjadi (5)
- Mengenali apa yang
terkait dengan gejala
nyeri (4)
- Melaporkan nyeri yang
terkontrol (4)
- Menggunakan analgesik
NIC
Pain Management
Observasi
1. Kaji nyeri pada pasien
meliputi lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Tindakan Mandiri
2. Gunakan teknik komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
3. Bantu pasien untuk lebih
berfokus pada aktivitas, bukan
pada nyeri
4. Bantu pasien untuk
melakukan relaksasi
Health Education
5. Informasikan kepada pasien
Rasional
1. Untuk mempermudah dalam
melakukan pengobatan
2. Agar mendapat data yang jelas
dari klien melalui hubungan
BHSP, dan untuk membantu
dalam pengobatan nyeri pada
klien
3. Untuk mengurangi dan
menghilangkan nyeri
4. Mengurangi nyeri yang dirasakan
pasien
5. Agar pasien tidak stres dengan
 tiba-tiba pada daerah
pinggang sebelah kanannya
Do :
- TD: 100/70 mmHg
- Frekuensi Nadi: 92x/menit
- Frekuensi Nafas: 24x/menit,
- Suhu 36,70C
- klien tampak lemas dan lesu
- Saat di palpasi abdomen klien
terasa tegang
- Skala nyeri 7
yang direkomendasikan
(4)
Catatan :
1 (Tidak pernah menunjukan)
2 (Jarang menunjukkan)
3 (Kadang-kadang
menunjukan)
4 (Sering menunjukan)
5 ( Secara konsisten
menunjukkan)
2. Kepuasan klien :
- Nyeri terkontrol (4)
- Masalah keamanan
ditanganai dengan
penggunaan obat nyeri
(4)
- Membuat rujukan ke
tentang prosedur yang dapat
menurunkan nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
7. Kolaborasikan dengan dokter
tentang pemberian analgesik
(MTX)
Analgesic Administration:
Mandiri
8. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
9. Cek riwayat alergi
10. Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
nyeri yang dialami
6. Agar keluhan dan tindakan nyeri
bisa teratasi
7. MTX (methotrexate) akan
menghentikan pertumbuhan
sekaligus menghancurkan sel-sel
yang sudah terbentuk
8. Agar tidak terjadi kesalahan dalam
pemberian obat
9. Untuk menghindari terjadinya
alergi saat pemberian analgesic
10. Agar tidak akan terjadi kesalahan
dalam pemberian analgesik
 profesional kesehatan Peningkatan Koping
dalam manajemen Mandiri 11. Tindakan ini dapat mengurangi
nyeri sesuai kebutuhan 11. Hargai penyesuaian diri dan menurunkan ketidak
(4) pasien terhadap perubahan nyamanan fisik dan emosional
Catatan : bodi image, sesuai indikasi. pasien.
12. Mengurangi nyeri yang dirasakan
1 (Tidak puas)
12. Gunakan ketenangan, dengan pendekatan yang
2 (Agak puas) pendekatan yang menentramkan.
menentramkan.
3 (Cukup puas)
13. Perlunya kemampuan pasien
4 (Sangat puas) 13. Evaluasi kemampuan pasien dalam pengambilan keputusan
membuat keputusan. dalam penyelesaian masalah.
5 (Sepenuhnya puas)

14. Kondisi emosi yang tidak stabil

3. Pengetahuan: Manajemen dapat mempengaruhi pasien dalam
14. Jangan dukung keputusan
Nyeri: mengambil keputusan.
yang dibuat pasien bila pasien
- Tanda dan gejala nyeri
dalam keadaan stres.
(4) 15. Memberi kesempatan kepada
- Strategi untuk pasien untuk mengungkapkan
15. Dorong pasien
mengontrol nyeri (4) perasaannya yang dapat
mengungkapkan perasaan,
- Pembatasan aktivitas membantu mengurangi stres.
persepsi dan ketakutannya
 (4)
4. Tingkat Nyeri : Manajemen Energi
- Nyeri yang dilaporkan Observasi
(4) 16. Pantau bukti adanya keletihan 16. Untuk mengetahui adanya
- Ekspresi nyeri wajah fisik dan emosi yang keletihan fisik dan emosi yang
(4) berlebihan pada pasien. berleebihan.
- Kehilangan nafsu 17. Pantau respon kardiorespirasi 17. Mendeteksi respon kardiorespirasi
makan (4) terhadap aktivitas misalnya terhadap takikardi, distrimia,
- Panjangnya episode takikardi, distrimia, dsypnea, dsypnea, pucat dan sesak nafas.
nyeri (4) pucat dan sesak nafas.
Catatan : 18. Pantau dan catat pola tidur 18. Menjaga keseimbangan pola dan
pasien dan jumlah jam jam tidur pasien
1 (Berat)
tidurnya.
2 (Cukup berat) Mandiri
19. Jangan mengangkat beban 19. Mengangkat beban berat dapatb
3 (sedang)
berat menyebabkan bagian tubuh
4 (Ringan) menumpu pada organ perut
sehingga bisa menyebabkan luka
5 (Tidak ada)
pada bagian perut robek dan
mengalami pendarahan
Health Education
20. Ajarkan pengaturan aktivitas 20. Istirahat yang cukup dapat

Resiko Perdarahan (00206)
Domain: 11/ Keamanan/
Perlindungan
Kelas: 2. Cedera Fisik
Definisi: rentan mengalami
penurunan volume darah, yang
dapat mengganggu kesehatan.
Batasan Karakteristik :
DS:
- Klien mengeluh
terdapat darah keluar dari
vagina berupa bercak
kecoklatan
DO:
- Palpasi abdomen
tegang
- Klien lemas dan
1. Pengetahuan :
pengobatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama…….24xjam,
pengetahuan dengan kriteria
Hasil:
1. Nama obat yang benar (4)
2. Tampilan obat (4)
3. Efek samping obat (4)
4. Efek lanjut obat (4)
5. penggunaan yang benar
dari obat yang diresepkan
(4)
6. penggunaan yang benar
dari obat tanpa resep (4)
7. straegi untuk memperoleh
obat-obatan yang
dan teknik manajemen waktu
untuk mencegah keletihan.
Pencegahan pendarahan
1. Monitor tanda dan gejala
perdarahan menetap
2. Pertahankan agar pasien tetap
tirah baring jika terjadi
perdarahan aktif
3. Beitahu pasien untuk
pencegahan
4. Instruksikan pasien untuk
meningkatkan makanan yang
kaya akan vitamin K
mengurangi penggunaan energi
yang berlebihan serta mengurangi
nyeri yang dirasakan.
Pencegahan pendarahan
1. Hal ini untuk melihat apakah
perdaraha bercak menjadi
perdarahan aktif untuk dilakukan
pencegahan.
2. Klien terlihat lemas dan lesu, maka
dilakukan tirah baring karena di
duga akibat perdarahan dalam
dimana darah atau ruptur manuju
ke peritoneum sehingga diperlukan
istirahat untuk pemulihan. Dengan
istirahat atau kurangi aktivitas juga
mengurangi perdarahan yang
terjadi
3. Yaitu dengan melaporkan bila
terjadi perdarahan berlanjut
4. Berfungsi dalam membantu proses
pembentukan sel darah merah
untuk mencegah perdrahan yang
lesu dibutuhkan (4) banyak tanpa input. Dengan
8. tes laboratorium yang Vitamin K juga berfungsi dalam
diperlukan untuk pengumpalan darah untuk
pemantauan obat-obatan membantu menghentikan
(4) 5. Instruksikan pasien dan perdarahan lebih lanjut.
Catatan : keluarga untuk memonitor 5. Bila terjadi perdarahan lebih lanjut
tanda-tanda pendarahan dan maka tindakan pertama yang
4 = pengetahuan pengobatan
mengambil tindakan yang dilakukan ialah tirah baring untuk
Koagulasi darah tepat mengurangi perdarahan dan
Setelah dilakukan tindakan lakukan pengkajian lebih lanjut.
keperawatan Pengurangan perdarahan Pengurangan perdarahan
selama…….24xjam, 6. Monitor jumlah dan sifat 6. Dengn memantau apakah darah
Koagulasi darah dengan kehilangan darah yang keluar haya berupa bercak,
kriteria Hasil dan warna dari darah untuk
a. Pembentukan melakukan tindakan selanjutnya
7. Identifikasi penyebab
pembekuan (4) 7. Untuk mengetahui dan dapat
pendarahan
b. Perdarahan (4) melakukan pencegahan dari
c. Hemoglobin sumber penyebab. Pada KET
(Hgb) (4) penyebabnya berasal dari ruptur
Catatan dan dilakukan penanganan dini
1= Deviasi berat dari kisaran 8. Bila klien mengalami perdarahan
8. Lakukan tindakan
normal dalam dan mengakibatkan klien
 2= Deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal
3= Deviasi sedang dari
kisaran normal
4= Deviasi ringan sedang 9.
dari kisaran normal
5= Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
pencegahan yang tepat dalam
menagani produk darah atau
sekresi yang berdarah
Instruksikan pasien akan
pembatasan aktivitas
semakin lemas, tim medis perlu
menyiapkan produk darah untuk
menambah volume darah dan
mencegah syok.
9. Mencegah perdarhan lebih lanjut
dan untuk mengatasi lemas lesu
kien atau menambah energi klien
dengan istirahat yang cukup

10. Konsultasikan dengan

10. Yaitu dilakukan pemeriksaan
dokter jika tanda-tanda dan
lebih lanjut dan dilakukannya
gejala yang bisa
pembedahan
memperburuk dengan
melakukan pemeriksaan
lanjut atau bedah
Kolaborasi 11. Dilakukan untuk mengangkat tuba

11. Lakukan pembedahan yang diimplantasi janin s

salpingektomi, salpingostomi
dan laparatomi

Defisiensi Pengetahuan (00126) 1. Pengetahuan : Proses Pengajaran : Proses Penyakit

Domain 5 : Persepsi/Kognisi
Kelas 4 : Kognisi
Definisi : Ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu
Ds :
- Klien mengungkapkan sudah
beberapa kali mengalami
nyeri namun tidak pernah
memeriksakan kondisinya ke
RS.
Penyakit Observasi
2. Pengetahuan : Perilaku 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengetahui sejauh mana
Kesehatan pasien terkait dengan proses pengetahuan pasien tentang tanda
penyakit yang spesifik dan gejala yang sedang dialami
Tujuan : Setelah dilakukan 2. Identifikasi perubahan kondisi 2. Untuk mengetahui adakah
tindakan keperawatan … X 24 fisik pasien perubahan kondisi pasien menjadi
Jam, Defisiensi Pengetahuan lebih baik terkait penyakit yang
dapar diatasi dengan : diderita
Tindakan Mandiri
Kriteria Hasil : 3. Jelaskan patofisiologi 3. Agar bisa mengetahui hubungan
1. Pengetahuan : Proses penyakit dan bagaimana penyakit dan anatomi serta
Penyakit hubungannya dengan anatomi fisiologi sehingga bisa mencegah
- Faktor Risiko dan fisiologi penyakit yang diderita klien
(4) dengan tepat
- Efek fisiologis 4. Jelaskan tanda dan gejala 4. Untuk mengetahui gejala-gejala
penyakit (5) yang umum dari penyakit yang timbul sehingga keluarga
- Tanda dan ataupun klien dapat melakukan
gejala penyakit (5) pencegahan awal
- Strategi untuk 5. Beri ketenangan terkait 5. Karena kecemasan yang timbul
meminimalkan kondisi pasien dapat memicu perubahan kondisi
perkembangan yang lebih buruk pada klien
penyakit (4) sehingga diperlukan penenangan
 - Efek untuk menghindari kecemasa yang
psikososial penyakit dirasakan klien
pada keluarga (5) 6. Diskusikan pilihan 6. Pemilihan terapi yang tepat dapat
Catatan : terapi/penanganan membantu dalam mempercepat
1 (Tidak ada pengetahuan) proses penyembuhan penyakit
2 (pengetahuan terbatas) 7. Edukasi pasien terkait 7. Pengetahuan yang diberikan dapat
3 (pengetahuan sedang) tindakan mengontrol/ membantu klien dalam
4 (pengetahuan banyak) meminimalkan gejala meminimalkan gejala yang timbul
5 (pengetahuan sangat akibat penyakit yang diderita
banyak) 8. Edukasi pasien terkait tanda 8. Tanda dan gejala umum dari
dan gejala yang harus Kehamilan Ektopik ini adalah
2. Pengetahuan : Perilaku dilaporkan kepada petugas nyeri pinggang yang sangat hebat
Kesehatan kesehatan dan disertai bercak kecoklatan
- Pemakaian yang keluar dari jalan lahir
yang aman dari obat- Health Education
obat yang di resepkan 9. Instruksikan pasien mengenai 9. Terapi relaksasi dapat membantu
(5) tindakan untuk pasien untuk lebih tenang dan
- Strategi untuk mencegah/meminimalkan tidak terlalu memikirkan penyakit
mencegah penyebaran efek samping penanganan dari yang sedang pasien rasakan
penyakit menular (5) penyakit
- Layanan Pendidikan Kesehatan
peningkatan kesehatan Health Education
 (5)
- Teknik
skrining sendiri (5)
Catatan :
1 (Tidak ada pengetahuan)
2 (pengetahuan terbatas)
3 (pengetahuan sedang)
4 (pengetahuan banyak)
5 (pengetahuan sangat
banyak)
10. Pertimbangkan riwayat
individu dalam konteks
personal dan riwayat sosial
budaya individu, masyarakat.
11. Bantu individu dan
masyarakat untuk
memperjelas keyakinan dan
nilai-nilai kesehatan
12. Rumuskan tujuan dalam
program pendidikan kesehatan
13. Sasar kebutuhan-kebutuhan
yang teridentifikasi dalam
health people: tujuan
pencegahan penyakit
10. Meminimalisir tanda dan gejala
dari penyakit Kehamilan ektopik
11. Mempertimbangkan riwayat
individu dalam pemberian
pendidikan kesehatan
12. Untuk memfokuskan tujuan
pendidikan yag diberikan
sehingga pendidikan yang
diberikan kepada pasien dan
keluarga mampu menangkap apa
yang disampaikan dan
merealisasikannya dalam
kehidupan sehari-hari sehingga
penyakit yang diderita bisa
dicegah
13. Untuk mengoptimalkan
pendidikan kesehatan yang
diberikan sehingga keluarga
ataupun klien mampu melakukan

Konseling
Observasi
14. Identifikasi adanya perbedaan
antara pandangan pasien
terhadap situasi dengan
pandangan dari tim kesehatan
Mandiri
15. Tunjukan empati, kehangatan
dan ketulusan
16. Sediakan privasi dan berikan
jaminan kerahasiaan
pencegahan penyakit
14. Untuk mengetahui apakah ada
perbedaan pandangan yang terjadi
dan menemukan titik
permasalahan yang ada sehingga
klien ataupun tim kesehatan
memiliki satu pandangan yang
sama dalam mencegah penyakit
15. Empati, kehangatan dan ketulusan
selama perawatan dapat
meningkatkan koping pasien dan
membuat pasien merasa aman dan
nyaman selam proses
penyembuhan terjadi
16. Privasi dan jaminan kerahasiaan
yang diberikan kepada klien akan
membuat klien merasa aman
dalam menjalani pengobatan
17. Dukung ekspresi perasaan
18. Minta pasien untuk
mengidentifikasi apa yang
mereka bisa/ tidak bisa
lakukan terkait dengan
peristiwa yang terjadi
19. Dukung penggantian
kebiasaan yang tidak
diinginkan dengan kebiasaan
yang diinginkan
20. Jangan mendukung
pembuatan keputusan pada
saat pasien berada dalam
kondisi stres
17. Agar klien mengungkapkan
perasaanya terkait apa yang ia
rasakan mengenai penyakit yang
diderita
18. Untuk mengetahui apa saja yang
bisa dan yang tidak bisa dilakukan
saat ini sehingga perawat mampu
merencanakan intervensi dan juga
aktivitas yang tepat dalam
membatasi energi yang digunakan
19. Penggantian kebiasaan yang buruk
dengan yang baik diharapkan
mampu memperbaiki kondisi
klien terkait penyakit yang
diderita
20. Keputusan yang dibuat saat klien
stres merupakan keputusan sigkat
yang dibuat tanpa pemikiran logis
terlebih dahulu sehingga
ditakutkan keputusan yang
diambil akan memperburuk
keadaan klien