PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIMANUK
DESA KADUDODOL
Alamat : JL. Kp. Kadukacang Ds. Kadudodol Kec. Cimanuk Kab. Pandeglang-Banten Kode Pos
42270

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Kepala Desa : AHMAD RIFAL

NIK : 3671011907700001
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 19-07-1970
Pekerjaan : Wiraswata
Jabatan : Kepala Desa
Telepon :
E-mail :
Alamat : Kp. Kadukacang Rt/Rw. 010/005 Ds.Rocek Kec. Cimanuk
Kab. Pandeglang
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk menerima potongan dana
program Corporate Social Responsibility (CSR) yang akan dialihkan untuk penanganan
wabah COVID-19.
1. Penanganan COVID-19 Sebesar 25 %

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Banten, 11 April 2020

Yang membuat pernyataan
Kepala Desa

Materai 6000

A
HMAD RIFAL