SPO Asessment Pasien

ALUR PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen No. Revisi No. Halaman
RSGM
GUSTI HASAN AMAN SPO/ / / /AP 1 dari 2
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Direktur RSGM GustiHasanAman
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL drg.SAPTA RIANTA HUTASOIT, Sp.Ort
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Merupakan suatu kegiatan pelayanan pasien Rawat Jalan mulai dari

PENGERTIAN penerimaan pasien sampai dengan mendapatkan pelayanan di poliklinik
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan di RSGM Gusti Hasan Aman
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
TUJUAN kesehatan pasien
3. Dengan dibuatnya alur proses pasien akan memudahkan pasien
untuk berobat pada pasien rawat jalan
Dengan diterpkannya alur pasien rawat jalan agar proses pelayanan

KEBIJAKAN
pasien rawat jalan lebih terarah
1. Pasien yang datang berobat bisa datang sendiri, Rujukan dari Rumah
sakit lain atau rujukan dari Puskesmas atau Klinik atau Dokter
Praktek Perorangan
2. Dilakukan pendataan identitas diri ditempat pendaftaran pasien baik
pasien baru maupun pasien lama
PROSEDUR
3. Mendapatkan pelayanan di poliklinik sesuai dengan yang diinginkan
pasien
4. Dokter yang memeriksa dapat menyimpulkan apakah pasien
tersebut akan di rawat
PROSEDUR ALUR PASIEN RAWAT JALAN
1. Unit Rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

UNIT TERKAIT 2. IGD RSGM Gusti Hasan Aman
3. Unit Rdiologi RSGM Gusti Hasan Aman
INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Direktur RSGM Gusti HasanAman
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh

petugas kesehatan (dokter dan perawat) kepada pasien dan keluarganya
PENGERTIAN yang dapat mencerminkan profesionalisme dalam layanan kesehatan
dengan mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan dapat memberikan infoemasi kepada pasien dan

keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada pasien,
TUJUAN
meminimalkan keluhan pasien, sebagai alat komunikasi efektif, sebagai
bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensif serta sebagai
aspek legal
KEBIJAKAN Setiap pasien rawat jalan, diberikan informasi secara lengkap saat awal
pasien dating, mengenai persyaratan administrasi, perencanaan
pemeriksaan, perencanaan tindakan, perencanaan pengobatan,
perencanaan control ulang hingga perawatan selesai baik oleh dokter,
perawat, petugas administrasi dan disiplin ilmu lainnya
INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
1. Pasien melaksanakan pendaftaran di bagian pendaftaran
2. Pasien mendapat penjelasa proses administrasi rawat jalan,
informasi hak dan kewajiban
3. Untuk pasien kunjungan baru, akan diarahkan ke bagian oral
diagnose untuk pemeriksaan awak dan kemudian dirujuk ke klinik
spesialis sesuai dengan keluhan utama
4. Untuk pasien kunjungan ulang, diberikan nomer antrian pemeriksaan
5. Pasien diterima di klinik spesialis sesuai penyakit
PROSEDUR 6. Pasien diinformasikan mengenai ruang pemeriksaan dan dokter yang
akan memeriksa
7. Pasien diinformasikan hasil pengkajian dokter
8. Pasien diinformasikan tenteng renaca pengobatan dan tindakan yang
diperlukan
9. Pasien mendapat penjelasan tentang pengobatan dan edukasi di
rumah
10. Seluruh kegiatan pengkajian dan rencana pengobatan
didokumentasikan

UNIT TERKAIT 2. IGD RSGM Gusti Hasan Aman
3. Unit Radiologi RSGM Gusti Hasan Aman
ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Suatu tindakan pengkajian awal data pasien, pada saat pasien tersebut
pertama kali dating di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah
PENGERTIAN
kesehatan, yang dilakukan oleh dokter
1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien
2. Mengetahui riwayat psikososial-ekonomi pasoen
TUJUAN
3. Mengatahui keadaan fisik pasien
4. Menegakkan diagnose kerja
5. Menentukan rencana penatalaksanaan pasien
Semua pasien rawat jalan di lakukan asesmen berdasarkan format isian
KEBIJAKAN yang sudah ditetapkan
1. Dokter melakukan asesmen awal afek dan emosi, psikologis, sodial-

ekonomi serta hambatan fisik, sosila dan bahasa yang dikuasai
2. Asesmen sosial-ekonomi ditetapkan berdasarkan pekerjaan pasien.
Golongan sosial ekonomi baik adalah pasien dengan pekerjaan purna
waktu. Golongan sosial ekonomi sedang dalah pasien dengan
pekerjaan paruh waktu. Dan golongan sosial-ekonomi rendah adalah
PROSEDUR
pasien tanpa pekerjaan. Golongan sosial ekonomi untuk istri yang
tidak bekerja berdasarkan pekerjaan suami. Golongan sosial ekonomi
anak yang belum bekerja berdasarkan pekerjaan orang tua
3. Selanjutnya dokter melakukan anamnesa, pemeriksan fisik,
pemeriksaan penunjan. Asesmen awal dituliskan pada lembar
asesmen awal meids (general)
ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
RSGM
GUSTI HASAN AMAN SPO/ / / /AP 2dari 2
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
4. Dokter melakukan pangjaina dari data yang diperoleh untuk

menentukan masalah, diagnose dan rencana perawatan
5. Masalah, diagnose dan rencana perawatan diurutkan berdasarkan
skala prioritas
PROSEDUR 6. Setelah itu, dokter melanjutkan pengisian rencana penatalaksanaan
yang dicatat pada formulir rawat jalan (form CPPT)
7. Seluruh kegiatan pengakjian dan rencana pengobatan
didokumentasiakn dalam rekam medik

UNIT TERKAIT
2. Unit Rekam Medik RSGM Gusti Hasan Aman
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
PENGERTIAN
kesehatan, yang dilakukan oleh perawat

TUJUAN 2. Mengetahui riwayat psikososial pasien
3. Mengatahui keadaan fisik pasien

PROSEDUR 1. Perawat melakukan identifkasi pasien (nama dan tanggal lahir) yang
kemudian dicocokan dengan data identitas pada rekam medis
2. Perawat menanyakan keluahan pasien, riwayat psikososial, status
pasikologis, pemeriksaan fisik (tanda vital), skrining gizi, status
fumgsional, skrining nyeri
3. Perawat melakukan pengkajian dari data yang diperoleh untuk
menyimpulkan masalah keperawatan
4. Rencana penatalaksanaan disusun dan dicatat pada formulir
asesmen awal pasien rawat jalan
5. Seluruk kegiatan skrining dan kesimpulan masalah keperawatan
didokumentasikan dalam rekam medic
6. Semua eleman isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda
tangani oleh Perawat yang melakukan asesmen pasien
7. Formulir asesmen awal keperawatan wajib diisi 2 jam pertama ketika
pasien datang
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
1. Unit Rawat jalan RSGM Gusti Hasan Aman
UNIT TERKAIT 2. Unit Rekam Medik RSGM Gusti Hasan Aman
ASSESMEN RAWAT JALAN
(Proses Penilaian Awal Medis Rawat Jalan)
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
PENGERTIAN
kesehatan, yang dilakukan oleh DPJP

TUJUAN 2. Mengetahui riwayat psikososial pasien
3. Menegakkan diagnosis kerja
4. Menentukan renaca penatalaksanaan pasien
1. DPJP melakukan identifikasi pasien (nama dan tanggal lahir) yang

kemudian dicocokan dengan data identitas pada rekam medis
2. DPJP mengisi kolom hasil pemeriksaan, analisa, rencana,
penatalaksanaan pasien dengan format SOAP
3. DPJP melakukan anemnisis dan menuliskan keluhan subjektif dari
pasien (S/Subjektif)
4. DPJP melakukan pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan ekstra oral,
intra oral, keadaan gigi yang menjadi keluhan dan asesmen nyeri
PROSEDUR
dengan menuliskan skala nyeri yang dirasakan oleh pasien,
selanjutnya ditulis sebagai data objektif (O)
5. DPJP melakukan pengkajian dari data yang diperolrh untuk
menentukan diagnosis kerja, ditulis sebagai data asesmen awal (A)
6. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan DPJP lanjut mengisi
rencana penatalaksanaan yang dicatat sebagai data planning (P)
7. Seluruh kegiatan pengkajian dan rencana pengobatan
didokumetasikan
ASSESMEN RAWAT JALAN

(Proses Penilaian Awal Medis Rawat Jalan)
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
8. Semua elemen isian dalam format SOAP harus terisi lengkap

PROSEDUR
9. DPJP mengisi kolom paraf dan membubuhkan stempelnya
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

2. Unit Rawat Medik RSGM Gusti Hasan Aman
ISI MINIMAL ASESMEN MEDIS PASIEN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Suatu proses penilain/asesmen yang dilakukan oleh medis, perawat dan

bidang klinis lainnya untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
PENGERTIAN
pasien rawat jalan
1. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara konsisten

TUJUAN
2. Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang dilakukan oleh
dokter, perawat dan bidang klinis lainnya
Staf medis (DPJP) bertanggungjawab dalam melengkapi formulir
KEBIJAKAN penilaian pasien
1. Isi penilaian medis yang meliputi : keadaan kesehatan umum,

riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, pemeriksaan fisik (ekstra
oral dan intra oral), asesmen nyeri, penetapan diagnose, rencana
dan tindak lanjut perawatan
2. Isi penilaian medis ditulis pada lembar asesmen pasien terintegrasi
dengan format SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)
3. “S” (subjective) diisi keluhan pasien saat kedatangan, termasuk
PROSEDUR
riwayat penyakit atau alergi
4. “O” (objective0 diisi hasil pemeriksaan fisik, mencakup extra oral dan
intra oral. Termasuk apabila dilakukan pemeriksaan penunjang, hasil
pemeriksaan ditulis di bagian ini
5. “A” (assessment) diisi diagnose
6. “A” (assessment) diisi diagnose
ISI MINIMAL ASESMEN MEDIS PASIEN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
7. “P” (planning) diisi rencana perawatan. Yang selanjutnya dituliskan
terapi atau tindakan yang diberikan kepada pasien termasuk apabila
PROSEDUR diberikan pengobatan
8. Semua form yang mencakup hal-hal diatas diisi secara lengkap, jelas
dan dikomentasikan dalam rekam medic

UNIT TERKAIT
2. IGD RSGM Gusti Hasan Aman
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang

PENGERTIAN tersedia bagi semua pemberi pelayanan pasien
TUJUAN
Semua temuam asesmen termasukanestesi dan bedah terdokumentasi
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis
2. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24
jsm detelsh pasien di rawat
KEBIJAKAN
3. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah pasien dirawat
PROSEDUR 1. Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis

2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan
dan mencatat kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau
dilokasi tertentu yang lain
3. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan
anestesi atau bedah
4. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan
anestesi atau bedah
5. Pasien yang akan direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi
6. Pencatatan hasil temuan asesmen direkam medis harus mengikuti
pola SOAP
7. DPJP harus tercantum di reka medis
8. Persetujuan tindakan/penolakan tindakan dibuat setelah
pasien/keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJP
sebelum tindakan medis ataupun pembedahan dan harus tercantum
pada rekam medis
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
9. Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa
PENGERTIAN tanggung jawab dan professional dalam bekerjasama

TUJUAN
2. Unit IGD RSGM Gusti Hasan Aman
ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Asesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan pencarian data

PENGERTIAN pasien yang dibatasi apada kebutuhan dan kondisi yang nyata dan dapat
dijadikan sebagai landasan dalam pengobatan pasien
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga
ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian
masalah
Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format isian yang

KEBIJAKAN
sudah ditetapkan
1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan asesmen yang

meliputi :
a. Tuliskan jam kedatangan pasien
b. Triage : prioritas triase dan kategori trauma dan non trauma
c. Pengkajian perawat yang meliputi : data subyaktif, riwayat alergi
dan riwayat penyakit dahulu, data obyektif (keadaan umu)
d. Tanda-tanda vital (nilai nyeri, Tekanan Kanan, nadi, suhu,
pernafasan, BB dan Saturasi O2)
PROSEDUR e. Pemeriksaan Dokter, meliputi :
 Jam pemeriksaan dokter
 Anamnesa, data obyektif, GCS, pemeriksaan fisik
 Diagnosa kerja
 Diagnosa banding
 Tindakan pengobatan
 Tindak lanjut : Pulang, rawat, pulang paksa, rujuk meninggal
 Kondisi dipulangkan
ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
2. Pengisian data tanggal dan jam asesmen
3. Pengisian tanda tangan dan nama jelas yang melaksanakan asesmen
PROSEDUR 4. Catatan asesmen di dokumetasikan pada catatan medic. Pencatatan
dan dokumentasi tentang penulisan DPJP oleh dokter yang
melakukan asesmen
UNIT TERKAIT
MANAJEMEN NYERI
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata
atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan
Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :
Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit atau pembedahan,
nyeri kronik non keganasan dihubungkan dengan kerusakan jaringan
yang dalam masa penyembuhan atau tidak progresif
PENGERTIAN
Nyeri kronik keganasan adalah yeri yang dihubungkan dengan kanker
atau proses penyakit lain yang progresif
Manajemen nyeri adalah : penanganan nyeri yang memerlukan

perhatian serius dari semua unsur pelayanan kesehatan (perawat dan
dokter) yang telah mendapatken pengatahuan tentang nyeri dan cara
penanggulangannya dengan menggunakan pendekatan holistic dari
seluruh aspek kehidupan dengan menadukan pendekatan non
farmakalogik dan farmakologik
Manajemen nyeri baetujuan sebagai upaya penanganan nyeri bagi
TUJUAN pasien dengan pendekatan farmakologik dan nin farmakologik yang
disesuaikan dengan tingkatan nyeri pasien
Setiap pasien baik rawat inao maupun rawat jalan dilakukan asesmen
KEBIJAKAN
terhadap tingkatan nyeri yang dirasakan (manajemen nyeri)
MANAJEMEN NYERI
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
1. Manajemen nyeri non farmakologik (dapat dilakukan oleh tenaga
perawat dan dokter). Pendekatan non farmakologik biasanya
menggunakan terapi perilaku (hipnotis, biofeedback), pelemas
otot/relaksasi, akupuntur, terapi kognitif (distraksi), restrukturisasi
kognisi, imajinasi dan terapi fisik
2. Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik. Ada tiga

PROSEDUR kelompok utama obat yang digunakan untuk menangani rasa nyeri :
a. Analgetika goglongan non narkotika (berbentuk tablet dapat
diberikan oleh perawat terlatih)
b. Analgetika golongan narkotika (diberikan oleh dokter DPJP)
c. Adjuvant therapy
3. Prosedur invasive ( diberikan oleh dokter spesialis anastesi)

UNIT TERKAIT
RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Rujukan internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit /

poliklinik pelayanan kesehatan di lingkup / lingkungan internal RSGM
Gusti Hasan Aman
PENGERTIAN
Rujukan eksternal dalah rujukan yang terjadi ke unit / poliklinik lain,
dalam jenjang pelayanan kesehatan di luar lingkungan RSGM Gusti
Hasan Aman, baik horizontal maupun vertical
TUJUAN Untuk memberikan pelayanan yang komprehensif pada pasien
Apabila ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk didalam

KEBUJAKAN
atau keluar rumah sakit
PROSEDUR 1. DPJP akan melakukan rujukan apabila diperlukan

2. DPJP akan melakukan rujukan untuk alih rawat apabila dibutuhkan
3. DPJP melakukan rujukan untuk rawat bersama apabila dibutuhkan
4. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak ada/tidak dapat
dilakukan di rumah sakit atau batas permintaan keluarga maka DPJP
akan membuatkan surat/surat rujukannnya
5. Proses rujukan internal dan eksternal dimulai sesegera mungkin
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat jalan
6. DPJP membuat rujukan internal dan eksternal pada lembaran rujuk
internal/eksternal dan diisi tanggal serta tanda tangan DPJP
7. Semua dokumen rujukan baik internal maupun eksternal
didokumentasikan dalam rekam medis pasien

UNIT TERKAIT
KONSULTASI INTERNAL DA EKSTERNAL
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Konsultasi internal adalah konsultasi horizontal yang terjadi antar unit /

poliklinik pelayanan kesehatan di lingkup / lingkungan internal RSGM
Gusti Hasan Aman
PENGERTIAN
Konsultasi eksternal dalam konsultasi yang terjadi dengan unit /
poliklinik dlam jenjang pelayanan kesehatan di luar lingkungan RSGM
Gusti Hasan Aman, baik horizontal maupun vertical
Apabila ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk didalam

KEBUJAKAN
atau keluar rumah sakit
1. DPJP akan melakukan rujukan apabila diperlukan, degan tujuan
konsultasi
2. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak ada / tidak dapat
dilakukan di rumah sakit atau atas permintaan keluarga maka DPJP
PROSEDUR akan membuatkan surat konsultasinya
3. Jawaban konsultasi dituliskan pada lembar konsultasi
internal/eksternal
4. Hasil jawaban konsultasi didokumentasikan dalam rekam medik

UNIT TERKAIT
KONSULTASI EKSTERNAL PRA BEDAH MULUT
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Konsultasi eksternal pra bedah multu adalah konsultasi yang terjadi

PENGERTIAN
dengan dokter spesialis lain di luar lingkungan RSGM Gusti Hasan Aman

Apabila ada kebutuhan asesmen khusus pra bedah mulut, maka pasien
KEBUJAKAN
dirujuk keluar rumah sakit
1. DPJP akan melakukan konsultasi apabila ditemukan kondisi pasien

dengan:
a. Riwayat penyakit jantung dalam pengobatan rutin
b. Riwayat penyakit hipertensi dengan tekanan darah lebih dari
150/100 mmHg
c. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus dengan GDS lebih dari 200
mg/dL
d. Riwayat asma dengan serangan akut terkhir 6 bulan yang lalu
e. Riwayat stroke dengan obat rutin pengencer darah
PROSEDUR f. Pasien hemodialisa rutin
g. Pasien dengan kelainan atau penyakit lain yang memerlukan
konsultasi dari dokter spesialis lain
2. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak ada/tidak dapat
dilakukan di rumah sakit atau atas permintaan keluarga maka DPJP
akan membuatkan surat konsultasinya
3. Jawaban konsultasi dituliskan pada lembar konsultasi
internal/eksternal
4. Hasil jawaban konsultasi didokumentasikan dalam rekam medik
KONSULTASI EKSTERNAL PRA BEDAH MULUT
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin

UNIT TERKAIT
ASESMEN ULANG PASIEN
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Asesmen ulang adalah suatu proses aesemen pasien yang diulang pada
interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan pasien untuk
PENGERTIAN
mengetahui respon pengobatan, hasil perawatan atau perawatan
lanjutan
Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui respon
TUJUAN
pengobatan, hasil perawatan atau perawatan lanjutan
Setiap pasien yang memerlukan asesmen ulang maka asesmen dilakukan

KEBUJAKAN
oleh DPJP
A. Asemen ulang untuk pasien IGD (<8 jam)

1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan
merujuk/pengobatan lanjutan/pulang dari Rumah Sakit
3. Pasien dilakukan asesmne ulang dalam interval sesuia kondisi
pasien dan rencana kebutuhan individu
4. DPJP melakukan asesmen ulang selama perawatan dan
pengobatan dengan menggunakan pola SOAP
5. Rumah sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai
PROSEDUR untuk melaksanakan asesmen ulang pasien
6. Asesmen ualng didokumentasikan di rekam medis
B. Asesmen ulang untuk pasien kunjungan terakhir 1 tahun yang lalu:

1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan perubahan dari
hasil perawatan sebelumnya
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan
pengobatan lanjutan/dirujuk
3. DPJP melakukan asesmen ulang berupa mengisi lembar
asesmen awal medis
ASESMEN ULANG PASIEN

RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
4. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis
5. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan frofesional dalam bekerjasama
PROSEDUR
C. Asesmen nyeri ulang untuk pasien perawatan berkelanjutan:
1. Asesmen nyeri selalu dilakukan saat pasien datang untuk
melanjutkan perawatan
2. Asesmnen nyeri ulang didokumentasikan di rekam medis

UNIT TERKAIT
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Catatan perkembangan terintegrasi adalah pelayanan yang

komprehensif antara berbagai disiplin ilmu sebagai gambaran
PENGERTIAN
perawatan secara berkelnjuatan sesuai kondis perkembangan kesehatan
pasien
Untuk memberikan pelayana yang bermutu dan komprehensif kepada
TUJUAN
pasien
Staf medis, staf keperawatam dan staf lain bertanggungjawab atas

KEBUJAKAN
pelayanan pasien yang terintegrasi
PROSEDUR 1. Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi menggunakan teknik

SOAP
2. Tuliskan tanggal dan jam saat dilakukannya pencatatan, serta tanda
tangan dan nama jelas/ cap DPJP
3. Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan diintegrasikan dari
berbagai aspek multi disiplin keahlian
4. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil penilaian
dari koordinasi berbagai multidisplin
5. Pasien dan keluarganya siberitahu mengenai hasil proses asesmen
dan setiap diagnosis pasti pada saat yang tepat oleh
penanggungjawab pelayanan masing-masing multidisiplin
6. Hasil pemeriksaan penunjang dicatat dalam lembar terintegrasi
7. Pemberian obat dengan resep dicatat dalam lembar terintegrasi
8. Pelayanan terintegrasi diberikan kepada pasien saat awal mulai
perawatan sampai selesay perawatan
9. Konsul dan jawaban konsul antar dokter gigi RSGM Gusti Hasan
Aman (konsuk internal) dituliskan dalam lembar CPPT
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
1. Unit rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

UNIT TERKAIT
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
Populasi tertentu adalah kelompok yang mendapatkan asesmen khusus

PENGERTIAN
secara individual di masing-masing bagian atau unit
Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus

TUJUAN derta dapat memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebuthan
khusus pasien
Setiap pasien dari kelompok populasi tertentu atau berkebutuhan
KEBUJAKAN
khusus dilakukan asesmen awal oleh unit terkait
1. Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus

dilakukan asesmnen di klinik gigi anak dan oleh spesialis kedokteran
gigi anak atau dokter gigi umum yang diberikan kewenangan.
Asesmen awal dilakukan dengan cara mengisi form asesmen awal
medis pasien anak
2. Pasien usia lebih dari 60 tahun (lanjut usia) asesmen dilakukan di
klinik gigi geriatric atau klinik gigi yang dituju dan diases oleh dokter
gigi umum atau dokter gigi spesialis yang diberikan kewenangan.
Asesmen awal medis dilakukan dengan cara mengisis form aesemen
PROSEDUR
awal medis pasien geriatric
3. Pasien dewasa umum dengan memerlukan kebutuhan khusus
asesmen dilakukan oleh spesialis terkait
4. Pasien dengan ketergantungan obat atau alcohol yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
5. Pasien yang terlantar atau disakiti (KDRT, child abuse) yang
memerlukan perhatian khusus, asesmean dilakukan oleh unit terkait
6. Pasien dengan infeksi dan penyakit menular yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
7. Asesmen awal yang didapatkan, menghasilkan diagnosis awal dan

PROSEDUR
di dokumentasikan dalam rekam medik

UNIT TERKAIT
2. Unit Rekam Medik RSGM Gusti Hasan Aman
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
1. Catatan perkembangan Terintegrasi adalah pelayanan yang

konperensif antara berbagai disiplin ilmu sebagai gambaran
perawatan secara berkelanjutan sesuai kondisi perkembangan sesuai
PENGERTIAN kondisi pasien
2. Proses untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasi perawatan yang
diberikan kepada setiap pasien dan berbagai unit kerja dengan
berbagai teknik sesuai sumber daya rumah sakit
1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non
medis selama pasien dirawat di rumah sakit
TUJUAN 2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang berkesinambungan
berdasarkan kondisi pasien
3. Meningkatkan efisien dan efektifitas pelayanan
Staf medis, staf perawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas
KEBUJAKAN
pelayanan pasien yang terintegrasi
1. Susunan catatan perkembangan pasien terintegrasi meliputi :

a. Nama Pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Tanggal/Jam tindakan
e. Profesi/Bagian
f. Hasil pemeriksaan di tulis dalam bentuk SOAP
PROSEDUR g. Kode Diagnosa
h. Dokumentasi tanda tangan dan nama jelas bertugas yang
melakukan pencatatan yaitu:
1) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
2) Dokter lain yang terlibat
3) Perawat

RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
2. Pencatatan dilembar integrasi menggunakan teknik SOAP
(Subjektif, Objektif, Asessment, dan Planning)
3. Cara penulisan : DPJP menggunakan tinta hitam. Perawat
menggunakan tinta biru
4. Pasien dan keluarga diberi tahu mengenai diagnose penyakit, terapi
yang akan dilakukan dan prognosa terhadap tindakan yang akan
PROSEDUR diberikan
5. Hasil pemeriksaan penunjang dituliskan pada lembar CPPT di
bagian assessment
6. Pemberian obat dengan resep dituliskan dalam lembar CPPT
dibagian terapi (setelah Planning)
7. Konsul dan jawaban konsul antar dokter gigi dalam RSGM Gusti
Hasan Aman (konsultai internal) di tuliskan dalam lembar CPPT
UNIT TERKAIT
ASESMEN NYERI
RSGM
Jl.SimpangUlin
A. Yani 28
Banjarmasin
Ditetapkan
Banjarmasin
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR
............................2017 Pembina Tk I
(SPO)
NIP.19710924 200003 2 006
PENGERTIAN Asesmen nyeri adalah pengakjian nyeri yang dirasakan oleh pasien
1. Mengetahui derajat nyeri pasien

TUJUAN
2. Mengetahui penatalaksanaan nyeri agar efektif
Setiap pasien dilakukan asesmen terhadap tingkatan nyeri yang

KEBUJAKAN
dirasakan
PROSEDUR 1. Skrining nyeri dilakukan pada pengkajian awal keperawatan dengan

cara :
a. Tanyakan kepada pasien apakah pasien merasakan adanya nyeri
yang berhubungan dengan alasan kedatangan ke RSGM Gusti
Hasan Aman
b. Bila ya, tunjukan gambar skala wong baker kepada pasien dan
meminta pasien untuk menunjuk gambar pada skala wong baker
yang dapat menggambarkan rasa nyeri yang dirasakan pasien
c. Tanyakan penyebabbya (Paliatif), frekuensi terjadinya nyeri

(Quantity/quality), lokasi terjadinya nyeri (Regio), severity and
scale, waktu terjadinya nyeri (T)
2. Asesmen nyeri dilakukan pada pengkajian awal medis dengan cara
mengisi cap asesmen nyeri, yang terdiri dari :
a. P = Provocation and Palliation
Yaitu penyebab nyeri, pemicu nyeri, hal yang membuat nyeri
berkurang, hal yang membuat nyeri bertambah
ASESMEN NYERI
RSGM
Jl.Simpang Ulin
A. Yani 28
Banjarmasin
b. Q = Quality and Quantity
Yaitu kualitas dan kekuatan nyeri, serta frekuensi terjadinya
nyeri
c. R = Regio and Radiation
Yaitu, lokasi nyeri dan penyebaran nyeri
d. S = severity and Scale
Yaitu, tingkat nyeri (skala 1-10) dan aktivitas terkait nyeri.
Keterangan skala nyeri :
PROSEDUR  0 = tidak ada nyeri
 1-3 = nyeri ringan
 4-6 = nyeri sedang hingga berat
 7-9 = nyeri sangat berat
 10 = nyeri beerat tidak tertahankan
e. T = Timing abd Type of Onset
Yaitu, durasi nyeri, waktu nyeri muncul pertama kali, tingkat
kekerapan nyeri (frekuensi), nyeri timbul secara tiba-
tiba/perlahan
1. Unit rawat jalan RSGM Gusti Hasan Aman
UNIT TERKAIT
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMAKAIAN FILM
BADGE/KONTROL RADIASI UNTUK PERSONIL DI RADIOLOGI

RSGM
GUSTI HASAN AMAN
Jl.SimpangUlin
A. Yani No. 28
Telp. 0511 674 2553
Banjarmasin SPO/ / / /AP 1 dari 3
Ditetapkan
Direktur RSGM GustiHasanAman
Tanggal terbit Banjarmasin
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
............................ drg.SAPTA RIANTA HUTASOIT, Sp.Ort
Pembina Tk I
NIP.19710924 200003 2 006
ALUR PROSES CATATAN MUTU KETERANGAN
Mulai
FB FB : Film Badge
Setiap personil radiologi harus memakai

Ka. Instalasi Radiologi mengajukan pengadaan Film film badge pada saat berdinas sesuia
Badge ke BATAN/BPFK melalui petugas PPR nomor dan nama yang tertera pada film
bidge
Petugas PPR mendapatkan Film Badge dari BPFK Film badge yag sudah dipakai
dikumpulkan untuk diserahkan ke BPFK
dengan ND pada periode waktu 1 bulan
Petugas PPR menginstruksikan kepada personil
pekerja radiasi untuk memakai FB setiap berdinas DEFB : Daftar Evaluasi Film Badge
DEFB yang diproses di BATAN diperoleh
melalui BPFK
Membagikan Film Badge sesuai dengan nomor dan
nama yang tertera untuk masing-masing personil Kartu Dosis Kartu Dosis adalah kartu yan berisi
catatan jumlah dosis yang diterima
setiap personil setiap bulan
Mengumpulkan dan mengirimkan Film Badge yang NABD : Nilai Ambang Batas Dosis
sudah dipakai NABD radiasi yang diterima
FPPL : Formulir Perminataan

Menerima hasil pengukuran Film Badge dari BPFK FPPL Pemeriksaan Laboratorium
Criteria yang diperiksa :
 Darah Lengkap
Pembuatan kartu dosis hasil pengukuran Film Badge  Fungsi Liver
 Urine Lengkap
Medical FPPL diberikan oleh dokter setelah
menerima laporan kepala instalasi
Evaluasi hasil nilai pengukuran, apakah melewati NABD? Record
YA Tidak tentang personil yang kelebihan dosis
radiasi
Di Instruksikan untuk
Selesai
melakukan
pemeriksaan
A/2

RSGM
GUSTI HASAN AMAN
Jl.SimpangUlin
A. Yani No. 28
Telp. 0511 674 2553
Banjarmasin SPO/ / / /AP 2 dari 3
ALUR PROSES CATATAN MUTU KETERANGAN
A/2 FHPL : Formulir Hasil

FHPL Pemeriksaan Laboratorium.
Criteria yang diperiksa :
- Darang Lengkap
- Fungsi Liver
Ka. Instalasi Radiologi Evaluasi - Urine Lengkap
hasil Laboratorium
Medical Hasil tidak normal maka
Record dilaporkan kepada dokter
konsul agar diberikan
perawatan. Dan kepada yang
Normal YA bersangkutan di rotasi kerja
atau cuti radiasi
Tidak Selesai
Kepala Instalasi mengevaluasi dan

melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium ke SDM
Kepala Instalasi menginstruksikan

mutasi/cuti radiasi
Selesai
RSGM
GUSTI HASAN AMAN
Jl.SimpangUlin SPO/ / / /AP 3 dari 3
A. Yani No. 28
Telp. 0511 674 2553
Banjarmasin
Suatu alat bantu yang dapat diukur tentang jumlah paparan radiasi
PENGERTIAN
yang diterima oleh masing-masing pekerja radiasi di radiologi
Sebagai panduan untuk memastikan apakah prosedur pemakaian
film badge sudah dilaksanakan oleh semua pekerja radiasi sehingga
TUJUAN
dapat memonitor data-data yang akurat tentang dosis radiasi yang
diterima.
1. Petugas proteksi radiasi
2. Koordinasi dengan BPFK
3. Pengadaan film badge setiap bulan
KEBIJAKAN
4. Pencatatan hasil nilai paparan radiasi yang telah di ukur oleh
BPFK
5. Evaluasi hasil paparan yang diterima
1. Film badge digunakan oleh pekerja radiasi
2. Film badge ditempatkan pada film holder
3. Film badge dipasangkan di sekitar tubuh
4. Pergantian film badge dilakukan setiap satu bulan sekali
5. Kepengurusan film badge dilaksanakan oleh petugas proteksi
PROSEDUR
radiasi
6. Pelaporan film badge ke Badan Pengawas BPFK
7. Hasil nilai pengukuran paparan radiasi di evaluasi dan di
sosialisasikan kepada pekerja radiasi sebagai bahan acuan
prosedur kerja
1. BATAN
UNIT TERKAIT
2. BPFK

SPO Asessment Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO Asessment Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

Merupakan suatu kegiatan pelayanan pasien Rawat Jalan mulai dari

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

Dengan diterpkannya alur pasien rawat jalan agar proses pelayanan

1. Unit Rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh

Tenaga kesehatan dapat memberikan infoemasi kepada pasien dan

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

1. Unit Rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

1. Dokter melakukan asesmen awal afek dan emosi, psikologis, sodial-

ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

4. Dokter melakukan pangjaina dari data yang diperoleh untuk

1. Unit Rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

NIP.19710924 200003 2 006

1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien

Semua pasien rawat jalan di lakukan asesmen berdasarkan format isian

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien

1. DPJP melakukan identifikasi pasien (nama dan tanggal lahir) yang

ASSESMEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

8. Semua elemen isian dalam format SOAP harus terisi lengkap

UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

Suatu proses penilain/asesmen yang dilakukan oleh medis, perawat dan

1. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara konsisten

1. Isi penilaian medis yang meliputi : keadaan kesehatan umum,

ISI MINIMAL ASESMEN MEDIS PASIEN

1. Unit Rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang

PROSEDUR 1. Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis

DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

1. Unit Rawat Jalan RSGM Gusti Hasan Aman

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

Asesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan pencarian data

Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format isian yang

1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan asesmen yang

ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

NIP.19710924 200003 2 006

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :

Manajemen nyeri adalah : penanganan nyeri yang memerlukan

2. Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik. Ada tiga

3. Prosedur invasive ( diberikan oleh dokter spesialis anastesi)