FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKEes) AL-INSYIRAH

PENGKAJIAN INTRANATAL

Asuhan keperwatan pada Ny : ………………………………………….

Dengan status obstetric G P A H (Hamil ………minggu)

Nama Mahasiswa : Tanggal pengkajian :

NIM : Ruangan :

I. DATA UMUM

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien :

Umur :

Status perkawinan :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Agama :

Suku Bangsa :

Alamat :

Diagnosa Medis :

Tanggal Masuk RS :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Suami :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Hubungan dengan Klien :

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :

2. BB sebelum Hamil :

3. Masalah Kesehatan khusus :

4. Obat-obatan :

5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu ) :

6. Diet Khusus :

7. Alat bantu yang digunakan :

8. Lain-lain :

9. Frekuensi BAK, Masalah :

10. Frekuensi BAB, Masalah :

11. Kebiasaan waktu tidur :

12. Riwayat kesehata Klien dan Keluarga :

III. DATA UMUM OBSTETRI

A. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. Kehamilan sekarang direncanakan :

2. Status Obstetrik: G,P,A,P,A,H minggu :

3. HPHT :

4. Taksiran partus :

5. Apakah mengukuti kelas Prenatal ? :

6. Jumlah kunjungan pemerksaaan kehamilan :

7. Masalah dalam kehamilan sekarang :

8. Rencana KB :

9. Makanan bayi sebelumnya :

10. Pelajaran yang diinginkan: (ASI eksklusif, meneran saat persalinan, manajemen nyeri, dsb)

11. Harapan Klien :

 B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

1. Jumlah anak di rumah :

N
Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
o

2. Masalah kehamilan dan persalinan yang lalu

C. RIWAYAT OBSTETRIK DN GINEKOLOGI

1. Menarche :

2. Menstruasi :

3. Riwaya penyakit ginekologi (Tumor /Kista /penyakit kandung lainnya):

D. RIWAYAT KONTRASEPSI

1. Alat kontrasepsi yang di gunakan :

2. Msalah :

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai Persalinan : Pegeluaran pervagina ( lender/darah), tanggal : Jam:

2. Keadaan Kontraksi :

3. DJJ :

4. Pemeriksaan fisik :

- kenaikan BB selama kehamilan :

- Suhu : Nadi ,RR , TD :

- Kepala dan leher :

- Jantung :

- Paru-paru :

- Payudara :
 - Abdomen :

- Leopold I :

- Leopold II :

- Leopold III :

- Leopold IV :

- Ekstremitas :

- Refleks :

5. Pemeriksaan dalam pertama :

6. Ketuban :

7. Laboratorium :

V. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan :

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :

3. Perasaan Suami terhadap kehamilan sekarang :

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :

 LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL

Tanggal : Jam :

1. Suhu : ,Nadi ,RR ,TD :

2. Pemeriksaan palpasi Abdomen :

3. Hasil pemeriksaan dalam :

4. Kontraksi Uterus :

5. Status Janin :

B. KALA PERSALINAN

1. KALA I

- Mulai Persalinan tanggal : jam :

- Tanda dan gejala :

- Tanda-tanda Vital : Suhu : ,Nadi , RR ,TD

- Lama Kala I :

- Keadaan psikososial :

- Kebutuhan Khusus Klien :

- Tindakan :

- Pengobatan :

- Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal /
Kontraksi Uterus DJJ Keterangan
Jam

2. KALA II
- Kala II dimulai tanggal : jam :

- Tanda-tanda Vital : Suhu : ,Nadi , RR ,TD

- Lama Kala II :

- Tanda yang dialami Kala II :

- Upaya Meneran :

- Keadaan psikososial :

- Kebutuhan Khusus :

- Tindakan :

Catatan Kelahiran

- Bayi Lahir Jam :

- Nilai APGAR :

- BB bayi : Panjang Badan (PB) :

- Karakteristik Khusus Bayi :

- Suhu :

- Anus :
 - Perawatan Tali Pusat :

- Perawatan Mata :

- Episitomi : Ya / tidak

- Bonding Ibu dengan Bayi : dilakukan / tidak dilakukan

- Tanda-tanda Vital :

- pengobatan :

3. KALA III

- Tanda dan Gejala :

- Plasenta Lahir Jam :

- Cara lahir :

- Karakteristik Plasenta :

- Pendarahan :

- Keadaan Psikososial :

- Tindakan :

- Pengobatan :

4. KALA IV

- Kala IV di mulai pada Jam :

- Tanda-tanda Vital :

- Kontraksi Uterus :

- Pendarhan :

- Bonding Ibu dan Bayi : dilakukan / tidak di lakukan

- Tindakan :
VI. FORMAT ANALISA DATA

ANALISA DATA

Nama Klien : No. RM :

Umur : Dx. Medis :

Ruang Rawat : Alamat :

Data Fokus
NO Etiologi Problem
( DO & DS )
VII. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal :

Umur : Diagnosa Medis :
Ruang Rawat : No. RM :

No Dx Kep Tujuan / KH Intervensi

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal :

Umur : Diagnosa Medis :

Ruang Rawat : No. RM :

No.
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
DX
VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tanggal :

Umur : Diagnosa Medis :

Ruang Rawat : No. RM :

Tangga No.
Jam Catatan Perkembangan Paraf
l Dx