FORMULIR ISIAN PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

1. Data Pribadi Peserta PS PPI.

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir PASFOTO
No. Kartu Mahasiswa* * (Pada prodi PPI masing-2 PT) TERBARU
No. Ijazah S1 / S2 / S3
Jurusan / Program Studi
Rumah Lembaga / Institusi Profesi 3 X 4 cm
Nama Lembaga :
Jabatan di Lembaga :
Alamat

Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :

Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :

HP: E-Mail pribadi: E-Mail kantor:

 2. Pendidikan Formal ( Total Bobot 20 % )
2.1. Pendidikan Strata satu dan strata lanjut.

Gelar Yang Diisi oleh Tim Penilai

Nama & Alamat Nama
Diperoleh dan Jurusan/ Jumlah Judul Tugas
No. Perguruan Tinggi Pembimbing dan
Bulan/Tahun Bidang SKS Akhir A B C
(No. Telpon, Fax, E-mail) Alamat (jika ada)
Kelulusan

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Ijazah : (ada / tidak); Transkrip Akademik; Abstrak tugas akhir
 2.2. Pendidikan Singkat

Nama & Alamat Diisi oleh Tim Penilai

Jenis Pendidikan Waktu Lamanya
No. Penyelenggara Materi Pendidikan
Singkat Pelaksanaan Pendidikan A B C
( No. Telpon, Fax, E-mail)

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Jadwal Pendidikan Singkat dan Silabus (ada / tidak)

- Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pendidikan dengan baik
 2.3. Pendidikan / Pelatihan Kerja Formal.

Jenis Pendidikan / Nama & Alamat Lamanya Diisi oleh Tim Penilai
Waktu Materi Pendidikan /
No. Pelatihan Kerja Penyelenggara Pendidikan /
Pelaksanaan Pelatihan Kerja Formal A B C
Formal (No. Telpon, Fax, E-mail) Pelatihan Kerja

Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Jadwal Pelatihan Kerja Fornal dan Silabusnya (ada / tidak)
- Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pelatihan dengan baik
 3. Pendidikan noformal atau informal ( Total Bobot 10 % )

3.1. Pembelajaran Mandiri.

Waktu Diisi oleh Tim Penilai

Bentuk Kegiatan Nama dan alamat
Pelaksanaan Judul Kegiatan
No. Pembelajaran Instruktur (No. Telpon, Daftar Bacaan
dan Lama Pembelajaran Mandiri A B C
Mandiri Fax, E-mail)
Pelaksanaan

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan) : - Extended abstract atau Executive Summary

 3.2 Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja

Bentuk Kegiatan Diisi oleh Tim Penilai

Waktu
Pembelajaran Judul Kegiatan Nama dan alamat
Pelaksanaan
No. Sehubungan Pembelajaran Sehubungan Instruktur (No. Telpon, Daftar Bacaan
dan Lama A B C
Dengan Dengan Penugasan Kerja Fax, E-mail)
Pelaksanaan
Penugasan Kerja

Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Extended abstract atau Executive Summary

4. Pengalaman Kerja Praktik Keinsinyuran ( Total Bobot 50 % )

a. Pengalaman Praktik Keinsinyuran pada lembaga / institusi formal (memiliki badan hukum)

Jenis Praktik Nama & Alamat Diisi oleh Tim Penilai

Waktu Uraian Tugas
No. Bidang Penyelenggara Jabatan Formal
Pelaksanaan Keinsinyuran A B C
Keinsinyuran (No. Telpon, Fax, E-mail)

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.
 b. Pengalaman Praktik Keinsinyuran pada lembaga / institusi non-formal (tidak ada badan hukum)

Jenis Praktik Nama & Alamat Diisi oleh Tim Penilai

Waktu Uraian Tugas
No. Bidang Penyelenggara Jabatan Formal
Pelaksanaan Keinsinyuran A B C
Keinsinyuran (No. Telpon, Fax, E-mail)

Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.

5. Paparan dan Karya Tulis Keinsinyuran. ( Total Bobot 10 % )

a. Paparan dan Laporan Internal; Konsultasi; dan Inspeksi pada praktik keinsinyuran.

Topik Paparan Judul Paparan Kedudukan di Dalam Diisi oleh Tim Penilai
Nama Lembaga Kedudukan di
No. dan Laporan Teknis dan Laporan Teknis Penulisan Laporan
Pemberi Tugas Dalam Paparan A B C
Internal Internal Teknis

Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Penugasan
 - Executive Summary atau Fotocopy Laporan Teknis

b. Paparan Pada Pertemuan Teknis (Pemateri dalam pertemuan profesi keinsinyuran)

Topik Paparan Pada Judul Paparan Nama Lembaga Kedudukan di Diisi oleh Tim Penilai
No.
Pertemuan Teknis Pada Pertemuan Teknis Pemberi Tugas Dalam Paparan A B C

Bila ada secara spesifik

yang mencakup salah
satu dari:
Kode etik/etika profesi,
K3L,
Praktik Ke Ir an, dan
Kasus2 Keinsinyuran
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keputusan Penugasan

- Sertifikat Resmi/Ucapan Terima Kasih

\
c. Penulisan Makalah Untuk Pertemuan Profesi

Jenis Pertemuan Diisi oleh Tim Penilai

Waktu dan
Judul Makalah Pada Nama Penyelenggara Jumlah Peserta Profesi (Lokal,
No. Tempat
Pertemuan Profesi Pertemuan Profesi Pertemuan Profesi Nasional, A B C
Pertemuan Profesi
Internasional)
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Cover dan Daftar Isi Prosiding

- Fotocopy Judul dan Abstrak Makalah.

d. Pengajar / Pelatih / Instruktur / Dosen Tamu pada pembelajaran atau pelatihan keinsinyuran.

Jenis Instruktur Waktu dan Lamanya Kegiatan Diisi oleh Tim Penilai
Nama Lembaga
No. (Pengajar / Dosen Tamu/ Tempat Sebagai Jumlah Peserta Instruktur
Pemberi Tugas A B C
Mentor / Pembimbing) Instruktur (Jam)
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan) : - Surat Tugas

- Jadwal Kegiatan Instruktur dan Silabusnya

e. Karya tulis pada penerbitan berkala (jurnal / majalah / surat khabar dlsb)

Jenis Penerbitan Diisi oleh Tim Penilai

Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi;
No. Topik Penerbitan Judul Penerbitan
Jurnal Nasional Terakreditasi; Jurnal A B C
Internasional Terakreditasi; dlsb
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Nomor Contoh atau Fotocopy Jurnal/Majalah/Surat khabar .

f. Penulisan Buku Keinsinyuran.

Judul Buku / Monograf / Standard and Diisi oleh Tim Penilai

No. Bidang Profesi Jumlah Halaman
Code / Patent / Proceeding Seminar A B C
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Nomor Contoh atau Fotocopy Buku/Monograf/Standard and Code/Patent/Proceeding Seminar dll.

6. Kegiatan Penunjang lain. ( Total Bobot 10 % ).

a. Sebagai Pakar atau Nara sumber pada bidang keinsinyuran (saksi ahli, tim ahli, dewan pakar dst).

Jenis / Kedudukan Sebagai Pakar / Waktu dan Tempat Nama Lembaga Diisi oleh Tim Penilai
No.
Nara Sumber Sebagai Pakar / Nara Sumber Pemberi Tugas A B C
 Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan) : - Sertifikat
- Surat Penugasan/Undangan
- Surat Ucapan Terima Kasih dll.

b. Pengurus organisasi profesi atau pimpinan lembaga / institusi.

Kedudukan / Jabatan Dalam Diisi oleh Tim Penilai

Nama Organisasi Profesi / Alamat Periode Tahun
No. Organisasi Profesi /
Lembaga / Institusi (No. Telp.; Fax; E-mail) Masa Jabatan A B C
Lembaga / Institusi
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Sertifikat/Surat Keterangan atau Keanggotaan.

- Surat Penugasan

c. Penerima tanda jasa, award, tanda penghargaan dan sejenisnya.

Diisi oleh Tim

Tahun Penerimaan
No. Bentuk Tanda Jasa / Award Instansi Pemberi Tanda Jasa / Award Penilai
Tanda Jasa / Award
A B C
 Jumlah
TOTAL
Kelengkapan (ditunjukan): - Photo copy tanda jasa, award, tanda penghargaan dan sejenisnya.