GASTRITIS

Nn umur 19th datang ke rumah sakit Mohammad Noer Pamekasan pada tanggal 8 februari 2018 jam
08:30 wib dengan keluhan perut tidak enak, Nyeri uluh hati dan mual muntah sejak 2 hari yang lalu.
Setelah di lakukan pemeriksaan TTV,TD=110/80 mmHg, suhu=37 c, RR=20 X/menit, N=89 x/menit,
peristaltik usus 35 x/menit, hipertimpa pada abdomen. Klien mengatakan sakit pada perut melilit
dan perih. Tidak nafsu makan dan mengalami penurunan BB.
 FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/ jam MRS : 15-02-2018

Ruang : Anggrek

No Register : 02-033-165

DX Medis : grastitis

Tgl Pengkajian : 15-02-2018

IDENTITAS KLIEN

Nama : Nn “RR” Suami / istri / orang tua

Umur :19 tahun Nama : Tn M

Jenis kelamin : perempuan Pendidikan : 51

Agama : Islam pekerjaan : PNS

Suku bangsa : Madura Alamat : jl. Slamet riadi

Bahasa : Madura Penanggung jawab : Orang tua

Pendidikan : Mahasiswa Nama : Tn M

Pekerjaan :- Pendidikan : 51

Status pernikahan: tidak kawin Pekerjaan : PNS

Alamat : jl. Slamet riadi Alamat : Jl. Slamet riadi

KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri ulu hati

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke rumah sakit Mohammad Noer Pamekasan pada tanggal 8 februari 2018 jam
08:30 wib dengan keluhan perut tidak enak, nyeri uluh hati dan mual muntah sejak 2 hari yang lalu.

Upaya yang telah di lakukan : Untuk mengatasi nyeri uluh hati pasien minum obat promagh

Terapi yang telah di berikan :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan sebelum pasien tidak pernah mengidap penyakit saat ini.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti di derita
pasien.

GENOGRAM

KETEANGAN :

Laki-laki

perempuan

X meninggal

/ keturunan

--- serumah

Pasien

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Pasien mengatakan jika pasien telat makan penyakitnya akan kambuh.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksanaan kesehatan

Pasien mengatakan jika maaghnya kambuh pasien hanya minum obat yang ada di
warung.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2-2 x/hari 1-2 x/hari

Jenis Nasi,lauk,sayur,dan air putih Nasi,lauk,sayur,dan air putih

porsi 1 porsi habis ½ porsi habis

3. Pola eliminasi

keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari

Warna kecoklatan Kecoklatan

Bau Khas feses Khas feses

Konsistensi Padat Padat

keluhan Tidak ada Tidak ada

Keteranngan Sebelum sakit Saat sakit

frekuensi 2 x/hari 2 x/hari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

pancaran kuat Kuat

Bau amoniak amoniak

4. Pola aktivitas

Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas kuliah dan lain-lain secara mandiri

Saat sakit : pasien tidak sering atau jarang melakukan aktivitas tersebut karena penyakitnya

5. Pola istirahat

Pasien mengatakan susah tidur di kerenakan perut sakit seperti di tusuk-tusuk dan pola tidur
(3-4 jam)

6. Pola kognitif dan persepsi sensoris

Pasien berbicara dengan lancar walaupun keadanya lemas dan pucat

7. Pola konsep diri

Saya menyadari bahwa apa yang menjadi rencana manusia tidak sellu sama dengan rencana
tuhan. Saya ingin menjadi anak yang berbakti kepada orang tua membantu orang tua apa
dengan ini saya bisa membantu orang tua dengan baik.

8. Pola hubungan peran

Terjalin hubungan baik antara pasien dan tenaga kesehatan.

9. Pola fungsi seksual-seksualitas

 Jenis kelamin pasien perempuan, menstruasi teratur tiap bulan pasien kedua dari dua
bersaudara.

10. Pola mekanisme koping

Pasien diam, dan menenangkan diri dan bermusyawarah dengan keluarga

11. Pola nilai kepercayaan

Sebelum sakit : pasien mengatakan rajin beribadah dan beragama islam

Saat sakit : pasien mengatakan jarang beibadah karena penyakitnya

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Kesadaran / penampilan umum: baik

Kesadaran :composmentis

BB sebelum sakit :50

BB saat ini :47

BB ideal : 324,9

Perkembangan BB : baik

Status gizi : baik

Status hidrasi : baik

Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg suhu: 37 c

Nadi: 89 X/menit RR: 20 x/ menit

2. Kepala

Simetris, tidak ada kelainan, rambut sebagian besar berwarna hitam tidak ada

Mata: fungsi penglihatan baik dan konjungtiva anemis

Lidah : bersih, tidak ada kelamin

Hidung : simetris dan tidak ada polip, terdapat pernafasan cuping hidung

3. Leher
 Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

4. Thorakx (dada)

Fungsi pernafasan 21x/menit bentuk dada simetris tidak ada nyeri tekan, tidak ada tarikan
dada, tidak ada suara tambahan .

5. Abdomen

Simetris, tidak nyeri tekan, timpani, bising usus 13x/menit

6. Tulang belakang

Simetris tidak ada kelainan

7. Ekstremitas

Atas: kekuatan otot lemah

Bawah : gerakan tangan kanan dan kiri normal terpasang infus RR sbelah kanan, tidak ada
pembengkakan pembuluh darah di tangan kanan dan kiri

8. Genetalia dan anus

Genetalia: bersih, tidak terdapat luka genetalia, tidak terpasang kateter

Anus : bersih, tidak ada benjolan pada rektum

9. Pemeriksaan neurologis

Spontan

Baik dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan benar

Menuruti perintah

PEMERIKSAAN DIAKNOSTIK

1. Laboratorium

Tidak di lakukan pemeriksaan

2. Radiologi

Tidak di lakukan pemeriksaan

TERAPI

1. Oral

- Antasida 3x1 200 Mg sesudah makan

- Atmacid 3x1 sesudah makan

2. Parenteral

Infus Rl 20 tpm

3. Lain-lain

injeksi