KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA JURUSAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
JL. JOKOTOLE (BELAKANG SMAN 2) PAMEKASAN TELP.(0324)321076 FAX.325878

CONTOH FORMAT
LAPORAN PENDAHULUAN

A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep dasar
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinis
e. Penatalaksanaan
1. Konsep keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosis keperawatan
 Analisa data
 Rumusan diagnosis
c. Rencana keperawatan
 Tujuan dan kriteria evaluasi
 Tindakan
 Rasional
B. LAPORAN KASUS
1. Pengkajian
a. Data dasar / Biodata
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Pemeriksaan fisik
f. Pemenuhan kebutuhan/Pola Aktivitas
2. Diagnosis keperawatan
a. Analisa data
b. Rumusan diagnosis keperawatan
3. Perencanaan
a. Tujuan dan kriteria evaluasi
b. Rencana tindakan
c. Rasional
4. Tindakan keperawatan
a. Pemberi
b. Waktu
c. Tindakan
d. Hasil
e. Respon
5. Evaluasi
a. Data subyektif ( S )
b. Data obyektif ( O )
c. Analisis/assement ( A )
 d. Perencanaan ( P )
e. Implementasi ( I )
f. Evaluasi ( E )

NB.
Format diatas minimal yang harus ada, jadi mahasiswa diperbolehkan
menambahkan sepanjang ada kaitannya dengan laporan pendahuluan yang
dibuat
 (CONTOH LEMBAR PENGESAHAN LP)
LEMBAR PENGESAHAN
Nama :
NRP :
Judul :

Laporan pendahuluan ini telah dikonsultasikan kepada pembimbing dan dinyatakan

layak untuk diujikan pada tanggal 4-6 Juni 2020

Surabaya, 1 Juni 2020

Mahasiswa

Mohammad Lisajidin
02028517

Mengetahui
Pembimbing

Ns. Lailatul Hafidah, S.Kep.M.Kes

3402028501
 CONTOH FORMAT

DOKUMENTASI KEGIATAN PRE CONFERENCE, CONFERENCE DAN POST CONFERENCE

No Hari/Tanggal Jenis kegiatan Uraian Kegiatan

1 2 3 4

Menyetujui, Praktikan
pembimbing

...............................................................
NIDN. NIM.