SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Ismail

Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 12 Mei 1998

NIM : 17.066

Kelas : 3C

Alamat : Dusun Sumber Oloh Desa Soddara Pasongsongan Sumenep

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan saya
berupa pemalsuan identitas pasien dalam mengerjakan tugas akhir Karya Tulis Ilmiah,
dan saya akan mematuhi segala peraturan dan kebijkan yang berlaku di lingkungan
Jurusan Kesehatan Program Studi D3 Keperawatan Politeknik Negeri Madura, dan
apabila saya dikemudian hari melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia di
proses sesuai sanksi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Sumenep, 23 Juli 2020

Yang menyatakan

Agus Ismail
NIM 17.066