Tupel :

- penyakit neurovascular (TIA, Infark serebral, Hematome intraserebral, Perdarahan

Subarakhnoid)
- penyakit neoplasma sistem saraf (tumor primer, tumor sekunder)
- Menjelaskan definisi, cara pemeriksaan dan interpretasi GCS dan AVPU
- Menjelaskan prosedur rehabilitasi medik pada penyakit sistem saraf

STEP 2 & 3
1. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

RPS :

- Nyeri kepala hebat

- Penurunan kesadaran

RPD :

- Hipertensi tidak terkontrol

- Tumor otak (sudah di operasi 20 tahun lalu)

Pem. Fisik :

GCS : Eye 2 (membuka mata saat diberi stimulus nyeri), Verbal 3 (saat diajak bicara kata-
katanya tidak jelas, merintih atau mengerang), dan Motorik 4 (saat diberi rangsangan nyeri
pasien menghindari nyeri) total GCS pasien 9 : cedera kepala sedang
TD : 200/120 : Hipertensi (menurut JNC 8 termasuk Hipertensi grade 3)
HR : 120x/menit : Takikardi
RR : 20x/menit : Normal
Suhu : 37oC : Normal

Diagnosis : Subarachnoid Hemorrhage, karena pada skenario pasien mengalami kaku kuduk,
hilang kesadaran dan nyeri kepala hebat.

Diagnosis Banding :
-Stroke akibat perdaahan intrakranial
-stroke akibat malformasi arteriovena
-meningitis aseptik
-trombosis arteri basilaris
-aneurisma serebral
-Perdarahan serebelal
 Berdasarkan tanda dan gejala pasien dapat ditentukan skala hunt dan hess yang dapat
digunakan untuk panduan tatalaksana dan prognosis

2. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan

- CT Scan
Sensitivitasnya mendekati 100% jika dilakukan dalam 12 jam pertama setelah serangan.
Jika terjadi perdarahan Sub Arachnoid, darah tampak sebagai gambaran dengan densitas
tinggi (putih) di ruang Subarachnoid. Selain itu, CT Scan juga dapat menilai perdarahan
intracerebral, Infark, serta darah pada sisterna dan fissura (untuk menentukan prognosis
vasospasme).
Hasil pemeriksaan CT Scan dapat menentukan skala fisher yang dapat digunakan untuk
menentukan prognosis dan tatalaksana
Grade 1 : tidak terdeteksi adanya perdarahan
Grade 2 : adanya lapisan tipis perdarahan subaraknoid
Grade 3 : lokalisasi trombus atau adanya lapisan tebar perdarahan subaraknoid
Grade 4 : perdarahan intraserebral atau intraventrikular dengan ada atau tidaknya difus
pada perdarahan subaraknoid
- Pungsi Lumbal
Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah diagnostik selanjutnya adalah
pungsi lumbal. Hasil pungsi lumbal yang mendukung diagnosis perdarahan subaraknoid
adalah adanya peningkatan eritrosit (pendarahan 0,3 ml akan menyebabkan nilai eritrosit
10.000 sel/ml, peningkatan tekanan saat pembukaan, dan xantokromia (warna kuning)
yang menandakan adanya degradasi produk eritrosit, terutama oksihemoglobin dan
bilirubin di cairan serebrospinal.

- CT Angiografi
CT angiografi dapat memperlihatkan aneurisma pada struktur tulang dasar otak. CT
Aangiografi dapat mendeteksi aneurisma berukuran > 3 mm, menyediakan informasi
lengkap seperti arteri asal dan lebar leher aneurisma.

- Magnetic resonance imaging (MRI) dan Magnetic resonance Angiografi (MRA)

Pemeriksaan ini tidak sensitif pada pendarahan subarachnoid akut pada 24-48 jam
pertama. MRI biasanya sekaligus dilakukan pemeriksaan MRA. MRA dapat mendeteksi
aneurisma intrakranial relatif tergantung pada ukuran, arah dan rata-rata aliran darah
dalam aneurisma, dan trombosis aneurisma dan kalsifikasi. MRA dapat digunakan juga
sebagai skrining pada pasien dengan resiko tinggi misalnya hipertensi.

- Trans Cranial Doppler (TCD)

Pemeriksaan TCD digunakan untuk menilai terjadinya komplikasi vasospasme pada
pasien SAH.

- Pemeriksaan Lain-lain
Pemeriksaan penunjang lain seperti darah lengkap, kadar ureum, elektrolit, glukosa
darah, foto toraks, dan EKG untuk melihat ada tidaknya factor resiko yang dapat memicu
terjadinya Perdarahan Sub Arachnoid. Fungsi ginjal juga diperlukan untuk melihat
apakah terdapat gangguan ginjal yang dapat menyebabkan hipertensi sebagai faktor risiko
SAH.
3. Etiologi dan faktor risiko
Etiologi :
- Trauma dan cedera iatrogenik selama pembedahan
- Aneurisma serebral dan malformasi arteriovenosa
- Perdarahan perimesensefalik dan perluasan perdarahan intraserebral
- Vaskulitis
- Penyebab hematologik (DIC, hemofilia, purpura trombotik trombositopenik)
- Tumor susunan saraf pusat
- Diseksi arterial

Penyebab paling sering perdarahan subaraknoid adalah aneurisma serebral. Risiko pecahnya
aneurisma tergantung pada lokasi, ukuran dan ketebalan dinding aneurisma. Aneurisma
dengan diameter <7mm pada sirkulasi serebral anterio mempunyai risiko pecah terendah.
Risiko yang lebih tinggi terjadi pada aneurisma serebral posterior.

Tempat yang sering timbul aneurisma :

Sirkulasi anterior : pembuluh darah arteri komunikans anterior dan arteri cerebri media
Sirkulasi posterior : pembuluh darah arteri komunikans posterior dan percabangan arteri
basalis

Faktor pencetus aneurisma :

Faktor internal : genetik, riwayat pernah menderita perdarahan subaraknoid, dan penderita
atau riwayat keluarga menderita polikistik renal atau penyakit jaringan ikat
Faktor eksternal : merokok, alkohol, hipertensi, penggunaan antikoagulan yang tidak tepat
 Faktor Risiko :

4. Tatalaksana
Tujuan terapi adalah untuk mencegah kematian, memperbaiki penyebab pendarahan,
meredakan gejala, untuk mengurangi nyeri, edema, tingkat keparahan vasospasme otak,
meringankan mual dan muntah, mencegah kejangkejang dan mencegah komplikasi.

1) Pedoman Terapi
a. Penderita dengan tanda-tanda grade I atau II hunt and Hess :
- Identifikasi yang dini dari nyeri kepala yang hebat merupakan petunjuk untuk upaya
menurunkan angka mortalitas dan morbiditas
- Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30˚ dalam ruangan dengan
lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu berikan oksigen 2-3 L/menit
- Hati-hati pemakaian obat-obatan sedative
- Pasang infuse i.v. diruang gawat darurat dan monitor ketat kelainankelainan
neurologis yang timbul
b. Penderita dengan grade III, IV atau V Hunt and Hess
- Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protocol pasien di ruang gawat darurat
- Intubasi endotrakeal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalan napas yang
adekuat
- Bila ada tanda-tanda herniasi (kondisi ketika jaringan otak dan cairan otak
(cerebrospinal fluid) bergeser dari posisi normalnya) maka lakukan intubasi
 - Hindari pemakaian sedative yang berlebihan karena akan menyulitkan penilaian
status neurologis
2) Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah subarachnoid hemoragik : terapi
antifibrinolitik
3) Tindakan Operasi pada Aneurisma
4) Tatalaksana pencegahan vasospasme
a. Pemberian nimodipin, dimulai dengan dosis 1-2mg per jam iv pada hari ke-3 atau
secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari.
b. Pengobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan triple H yaitu
hypervolemic-hypertensive-hemodilution untuk mempertahankan serebral perfusion
pressure, sehingga dapat mengurangi terjadinya iskemik serebral akibat vasospasme.
c. Angioplasti transluminal untuk pasien-pasien yang gagal dengan terapi konvensional
5) Antihipertensi
Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetolol (IV) 0,5- 2mg/menit sampai
mencapai maksimum 20 mg/jam atau Esmolol infus dosisnya 50-200 mcg/kg/menit

5. Prognosis

usia muda : prognosisnya baik

pada pasien dengan riwayat merokok prognosisinya buruk karena merokok meningkatkan
risiko pecahnya aneurisma

menurut Hunt dan Hess grade 1-3 prognosis baik sedangkan grade 4-5 prognosis buruk

6. Pencegahan
- Berhenti merokok dan mengurangi konsumsi alcohol
- Mencegah terjadinya tekanan darah tinggi, dengan melakukan olahraga teratur,
menjalankan pola makan sehat, dan menurunkan berat badan jika Anda kelebihan berat
badan
- Mengidentifikasi masalah potensial di otak, dengan melakukan deteksi dini.
- Gunakan perangkat pelindung diri saat beraktivitas fisik yang berisiko, misalnya di
tempat kerja atau saat berolahraga. Gunakan helm dan masker pelindung wajah
7. Komplikasi

Komplikasi utama:

 Menyempitnya pembuluh darah otak sehingga berkurangnya persediaan darah untuk otak
yang bisa menyebabkan kerusakan pada otak. Gejalanya menyerupai stroke, hingga
koma.
 Perdarahan berulang. Kondisi ini harus segera ditangani karena dapat berisiko kepada
kerusakan yang bersifat permanen atau bahkan kematian.
 Hidrosefalus, yaitu menumpuknya cairan pada

Komplikasi jangka panjang:

 Epilepsi.
 Perubahan suasana hati, misalnya depresi.
 Gangguan pada fungsi kognitif otak, seperti konsentrasi, ingatan, dan perencanaan

- Intrakranial :
Perdarahan berulang
Iskemia serebral
Hridrosefalus
Epilepsi
Expanding hematom

- Ekstrakranial :
Edema pulmo
Infark myokard
Aritmia
Stress ulcer