Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.

0 tanggal 20/01/20 22:19:39 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 01 RW 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT JUNAIDI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082304140004 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 25

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 2
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 1
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
JUNAIDI
1 1 1 1 1 37 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 48 12 7 1 1 2 2 2 2
1805062511820003

JULIA CINTA VIA

2 3 1 3 2 13 1 0 1 1 2 0 0 1 1 5 0 2 / 0 21 0 1 0 2 2 2 2
1805065809060002

NURYATI
3 2 1 2 2 36 2 1 1 4 2 0 0 2 4 1 0 2 / 0 21 0 1 0 2 2 2 2
1805066210830003

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:39


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 01 RW 04 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT IBRAHIM
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RT 01 RW 04 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082106120004 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 1805082805130060 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 25

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 2
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 1
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
IBRAHIM
1 1 1 1 1 51 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 / 28 3 4 1 2 2 2 0 2
1805081505670005

SUMARMI
2 2 1 2 2 42 2 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805086405770002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 01 RW 04 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT NYOMAN DEDI ARBET WIJAYA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RT 01 RW 04 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081901160001 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 2
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 25

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NYOMAN DEDI ARBET WIJAYA
1 1 1 1 1 26 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 / 45 3 4 1 2 2 2 0 2
1805081710920004

WAYAN MESYA FIRLY ARBETINA

2 3 1 3 2 3 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805086011150002

KADEK KARTINI
3 2 1 2 2 27 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 3 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805085212910007

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 02 RW 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT DWI STANDAR EDUCATION
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RT 02 RW 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082509170007 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 2
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 25

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 2
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DWI STANDAR EDUCATION
1 1 1 1 1 27 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 4 1 / 48 21 4 1 2 2 2 0 2
1801241310920001

KETUT BUDI ASTUTI

2 2 1 2 2 26 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 4 1 / 48 21 7 1 2 2 2 0 2
1805086812920007

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 02 RW 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT GURU PUTU SOME
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RT 02 RW 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082606130014 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 25

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 4
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 4
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
5
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
GURU PUTU SOME
1 1 1 1 1 68 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805081709500002

BU PUTU SOME
2 2 1 2 2 58 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805084911600001

I GEDE SUARTE
3 3 1 3 1 34 1 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 1 / 48 3 4 1 2 2 2 0 2
1805080506850003

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 03 RW 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT NYOMAN NGATE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RT 03 RW 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805080102170017 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 67

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NYOMAN NGATE
1 1 1 1 1 37 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 / 38 3 4 1 2 2 2 0 2
1805081012810001

WAYAN SUDIASEH
2 2 1 2 2 39 2 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805085710790003

WAYAN SUWITE
3 3 1 3 1 26 1 0 1 8 0 0 0 2 4 8 3 1 / 38 3 4 1 2 2 2 0 2
1805082707930002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 04 RW 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT HAYUP
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RT 04 RW 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805080802170001 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 5

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 2
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 1
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MASNONA
1 2 1 2 2 56 2 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805204702630003

HAYUP
2 1 1 1 1 52 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 / 28 3 4 1 2 2 2 0 2
1805201005670001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 04 RW 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT SODRI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RT 04 RW 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805080102170013 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 25

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 2
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 1
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 4
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 4
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
5
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SODRI
1 1 1 1 1 35 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 / 48 21 4 1 2 2 2 0 2
1805200305840004

YUSNAWATI
2 2 1 2 2 31 2 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805205801870001

ISWARIANSYAH
3 3 1 3 1 13 1 0 1 0 0 0 0 1 4 1 2 2 / 0 21 0 1 2 2 2 0 2
1805201303050002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 04 RW 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT JONI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RT 04 RW 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805083107170010 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 1812042511110042 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 25

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 2
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 0
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 1
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
JONI
1 1 1 1 1 26 2 1 1 0 0 0 0 2 4 8 3 1 / 48 21 7 1 2 2 2 0 2
1812040301930002

DEVI PUTRI
2 2 1 2 2 20 2 1 1 0 2 0 0 2 4 8 3 2 / 0 21 0 1 2 1 2 0 2
1805085309010004

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT MADE SLAMET
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MADE SLAMET
1 1 1 1 1 25 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805086684340002

KADEK SUSI
2 2 1 8 1 23 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082436640003

WAYAN ANJANI
3 3 1 8 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082421330001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT PUTU ROMANTI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 1
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805202408170011 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
PUTU ROMANTI
1 1 1 1 1 72 4 0 1 4 0 0 0 0 0 8 0 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805080510460001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN SAMI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082404120008 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 3 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN SAMI
1 1 1 1 1 49 2 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805080101700012

WAYAN ENDIKA
2 3 1 3 1 22 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805081211960003

MADE WIDIANE
3 3 1 3 1 19 1 0 1 2 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805081212990007

WAYAN NURYANTI
4 2 1 2 2 48 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 1 0 0 0 0 0
1805084403710006

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN WANTRE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082407080010 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN WANTRE
1 1 1 1 1 36 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 1 1 0 0 0
1805080107830249

WAYAN LANDRE
2 3 1 3 1 15 1 0 1 0 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805082109030002

WAYAN KARDI
3 2 1 2 2 37 2 1 1 0 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 1 1 0 0 0
1805084107820140

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN MINAP
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 1
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 6
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 0
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 28 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN MINAP
1 1 1 1 2 80 4 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN RAWAN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082407080013 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 30000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300146787
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN IRAWAN
1 1 1 3 1 22 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805080208970001

WAYAN TURUN
2 3 1 1 1 55 2 2 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 0 0 1 0 0 0
1805080205640002

KADEK DIWI
3 3 1 8 2 12 1 0 1 0 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805085109030001

MADE KARTI
4 2 1 2 2 53 2 2 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 1 0 0 1 1
1805084107660129

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT DONG KEDIN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 1
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 2500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DONG KEDIN
1 1 1 1 2 80 4 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KADEK RUSLIANA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082606130018 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300143691
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
I KADEK RUSLIYANA
1 1 1 1 1 29 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805081208900001

I WAYAN AGUS SAPUTRA WIJAYA

2 3 1 3 1 8 1 0 1 1 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082105110001

MADE LIANDI ASTUTI

3 2 1 2 2 22 2 1 1 0 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 21 0 1 0 0 0 0 0
1805086307930001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT I WAYAN SUDANE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 5
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082606130016 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 1
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
I WAYAN SUDANE
1 1 1 1 1 32 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805080307870006

NI WAYAN DESI SINTA WATI

2 3 1 3 2 12 1 0 1 0 0 0 0 1 1 3 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805086012060003

NI KADEK AMEL SEPTI AMELIA

3 3 1 3 2 6 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805085305090002

NI KOMANG LIRA
4 3 1 3 2 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805086708110002

NI KOMANG AMBAR WATI

5 2 1 2 2 32 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 0 1 1 0 1 1
1805084505870001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:40


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT MADE JUNENDRA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 2500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300893620
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MADE JUNENDRA
1 1 1 1 1 24 2 1 2 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0

KOMANG SISKA
2 2 1 8 2 20 2 1 2 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

WAYAN DISTRA
3 3 1 8 2 2 1 0 2 1 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KAK SAMI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 12500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 2
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KAK SAMI
1 1 1 1 1 80 2 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 1 / 28 1 1 0 0 0 0 0 0

DADONG SAMI
2 2 1 8 2 80 2 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT NYOMAN ZEMIN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 3 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 2
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NYOMAN ZEMIN
1 1 1 1 2 50 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082181240001

MADE SLAMET
2 3 1 8 1 20 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805084612770002

KETUT TAWAN
3 3 1 8 1 50 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805088642110006

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KAK TELE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 1
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 15

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KAK TELE
1 1 1 1 1 85 4 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT TOPAN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081601090002 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 1805082403080052 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
TOPAN
1 1 1 1 1 41 2 0 2 0 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 7 0 0 1 0 0 0
1805080401490001

MUHAMMAD SANDI
2 3 1 3 1 14 1 0 2 0 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805082610020004

MENIK
3 2 1 2 2 39 2 1 2 0 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 0 1 1 0 0 1
1805084509650003

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT SURAMIN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 0
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 26

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KARNI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082111110005 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NURJANAH
1 3 1 8 2 14 1 0 2 2 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SURAMI
2 2 1 8 2 50 2 0 2 0 0 0 0 2 1 5 0 2 / 0 0 0 0 1 0 0 0 1

KARNI
3 1 1 1 1 59 2 1 1 4 0 0 0 2 1 5 2 1 / 35 3 7 1 0 0 0 0 0
1805081704600001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KABUL BAMBUNG
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081211130019 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SUTIYEM
1 2 1 8 2 49 2 0 2 0 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 1 0 0 0 1

KABUL
2 1 1 1 1 76 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 7 1 0 0 0 0 0
1805080403430001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT TISNA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 0
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT SAUKI RAHMAN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 01, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SAUKI RAHMAN
1 1 1 1 1 52 2 0 2 0 0 0 0 2 1 2 0 1 / 35 3 7 0 0 0 0 0 0

SUKIMI
2 2 1 2 2 50 2 0 2 0 0 0 0 2 1 4 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 1 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT TUSMIN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081211130025 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 0 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 1 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
TUSMIN
1 1 1 1 1 47 2 0 2 0 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 7 0 1 1 0 0 0
1805082407720002

DWI JULIANTI
2 3 1 3 2 11 1 0 2 0 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805086407040001

TRI RAHAYU
3 3 1 3 2 7 1 0 2 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805085710110001

TURSINAH
4 2 1 2 2 46 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 1 1 0 1 1
1805084208730001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT MADE RUJE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300129916
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MADE RUJE
1 1 1 1 1 45 2 2 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805082202910006

NYOMAN RAI
2 2 1 2 2 40 2 2 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805081412090009

KETUT HAIRIN
3 3 1 3 2 8 1 0 1 2 0 0 0 1 1 3 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805080207140004

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT NYOMAN SUMARE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081210130001 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NYOMAN RAI
1 2 1 2 2 51 2 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 0 1 2 2 2
1805080605120005

MADE RINI
2 3 1 3 2 28 1 0 1 4 2 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 0 1 2 2 2
1805081506910002

NYOMAN SUMARE
3 1 1 1 1 51 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 1 1 1 2 2 2
1805082605920001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN SUBADRE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 0
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MADE SERI
1 2 1 8 1 28 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805085621220001

WAYAN MIKA YOLANDA

2 3 1 8 1 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1805084858780001

WAYAN SUBADRE
3 1 1 1 1 30 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 0 1 0 0 0 0
1805085687230007

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KOMANG YASA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081007130059 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 1805081610180006 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 1805082602090077 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMANG YASA
1 1 1 1 1 36 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 1 0 0 0
1805080706790001

PUTU ANJANI
2 3 1 3 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805085102030004

MADE DESI
3 3 1 8 2 24 1 0 1 0 0 0 0 1 1 4 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805085805050002

WAYAN NITRI
4 2 1 2 2 36 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 1 1 0 1 1
1805084803830003

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KOMANG AGUS SAPUTRA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805080707140001 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 5
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 0
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMANG AGUS SAPUTRA
1 1 1 1 1 28 2 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805080704910008

WAYAN TIARA PUTRI

2 3 1 3 2 4 1 0 1 1 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805085505150001

WAYAN KARTIKA SARI

3 2 1 2 2 26 2 1 1 0 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 21 0 1 0 0 0 0 0
1805086606930005

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT I WAYAN KUSUMA WISANE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082606130006 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 5
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 0
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
I WAYAN KUSUMA WISANE
1 1 1 1 1 30 2 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805080622850009

I WAYAN ADITYA SAPUTRA

2 3 1 3 1 8 1 0 1 0 0 0 0 1 1 3 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805081205920002

I KADEK TIRTA WIJAYA

3 3 1 3 1 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NI KADEK EKA LESTARI

4 2 1 0 2 27 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 21 0 1 1 0 0 0 1
1805085105920005

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT NYOMAN GARE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082103100005 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 46

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 1 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NYOMAN GARE
1 1 1 1 1 49 2 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 28 3 1 1 1 2 2 2 2
1805080809700003

KOMANG RAJA SAPUTRA WIJAYA

2 3 1 3 1 9 1 0 2 1 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 0 1 2 2 2
1805081805100002

WAYAN SUDARTI
3 2 1 2 2 48 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 21 0 1 0 1 2 1 2
1805084204710007

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KETUT WARSE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805080202910001 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 1805082106120029 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 1
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 2
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 7
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KETUT WARSE
1 1 1 1 1 24 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805080202910014

WAYAN PUTRI
2 3 1 3 2 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805080501290006

KADEK SUKA WATI

3 2 1 0 2 28 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 1 0 0 1 1
1805085012900009

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT PAK SUARE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 1
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081312070019 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 2500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MADE JAYA
1 1 1 1 1 56 4 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 1 1 0 0 0 0 0
1805081004620001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT IBU JAMINGAN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805080112090008 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 1805082810100006 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300143640
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
IBU JAMINGAN
1 1 1 8 2 65 2 2 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805084678820001

JAMINGAN
2 3 1 1 1 70 2 2 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 4 0 0 1 0 0 0
1805088024740006

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT GEDE RASTE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 1
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300285635
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
GEDE RASTE
1 1 1 1 1 20 2 0 2 0 0 0 0 2 4 8 2 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0

KOMANG ARI
2 2 1 8 2 18 2 0 2 0 1 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT GURU SULANDRI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081112150008 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 1 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 2 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN TISNE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 02, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082310120019 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300116630
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN EKA
1 3 1 8 1 3 1 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KADEK EKI
2 3 1 8 1 3 1 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

I WAYAN TISNAWAN
3 1 1 1 1 33 3 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 1 1 0 0 0 0 0
1805080908850002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT MADE SUWARDANE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 1 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 3 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 3 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 54

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 2
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 50000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MADE SUWARDANE
1 1 1 1 1 43 2 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805084368830002

NYOMAN RAMPEK
2 2 1 8 2 41 2 0 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805086654370002

WAYAN SUDI IRAWAN

3 3 1 8 1 17 1 0 1 2 0 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805086821260001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT I NYOMAN SUKANDRE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082802080002 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 1250 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 1 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
I NYOMAN SUKANDRE
1 1 1 1 1 46 2 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 4 1 2 1 2 2 2
1805082107730004

KADEK ARYA ASMARA DANA

2 3 1 3 1 28 1 0 1 1 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
1805088256220002

NI WAYAN SRIGANTI
3 2 1 2 2 46 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 21 0 1 2 1 2 1 1
1805084206730001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KETUT SUHARTO
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082906180004 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 12500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KETUT NIRI
1 2 1 8 2 35 2 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805082404910005

WAYAN PURNOMO
2 3 1 8 1 10 1 0 1 0 0 0 0 1 1 4 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805081405940006

KETUT SUARTE
3 1 1 1 1 36 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 1 0 1 0 0 0
1805081005820010

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT PAN WANGI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082405120041 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 2500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
PAN WANGI
1 1 1 1 1 45 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805082707980007

KETUT WARSE
2 3 1 3 1 22 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 28 3 8 0 0 0 0 0 0
1805081404820003

WAYAN BUDI
3 3 1 3 2 13 1 0 1 0 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805081010900002

MADE PUJI
4 2 1 2 2 45 2 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 1 0 0 1 1
1805081010910004

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN GUNAWAN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082703170009 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 2500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN GUNAWAN
1 1 1 1 1 18 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805081804850006

KADEK PUTRI AYU

2 2 1 0 2 23 2 1 1 4 1 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 0 0 0 0 0
1805084108950007

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KOMANG SUTAME
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081903140008 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 12500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 5
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMANG SUTAME
1 1 1 1 1 24 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805082101910005

WAYAN ANJANI
2 3 1 3 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805081406990002

NI LOH SELOWATI
3 2 1 0 2 22 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 21 0 1 1 0 0 0 1
1805084808960002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KADEK SUMAWAN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081505120035 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 12500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KADEK SUMAWAN
1 1 1 1 1 25 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 1 0 0 0
1805082505990005

PUTU KIARA
2 3 1 3 2 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805080612910001

PUTU MURTI
3 2 1 2 2 32 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 1 1 0 1 1
1805087003870001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:41


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN RATNE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 1250 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN RATNE
1 1 1 1 1 25 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 1 0 0 0
1805081212920004

KADEK SAMI
2 2 1 2 2 23 2 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0

WAYAN SINTIA
3 3 1 3 2 8 1 0 1 1 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805081512050001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT MADE MURNI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 12500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MADE MURNI
1 1 1 1 2 40 4 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805082808820006

KADEK MURTE
2 3 1 3 1 23 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 28 3 8 0 0 1 0 0 0
1805081202910004

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 3 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT NYOMAN YASE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 03, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805085012800007 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 1250 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NYOMAN YASE
1 1 1 1 1 40 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805082205910006

KADEK BUDI
2 3 1 3 1 8 1 0 1 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805081501900001

WAYAN PUTRA
3 3 1 3 1 14 1 0 1 2 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082605990002

NENGAH WIANI
4 2 1 2 2 38 2 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 1 0 0 1 1
1805081412920004

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN TAWAN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 2
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 1
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300129191
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 2
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 2
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN TAWAN
1 1 1 1 1 29 2 1 1 12 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805086637820002

KADEK SANTI
2 2 1 8 2 27 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805086542880001

WAYAN MARCEL WIJAYA

3 3 1 8 1 4 1 0 1 1 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805083768270001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT PAK MURTI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081211150017 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
PAK MURTI
1 1 1 1 1 55 2 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0

BU MURTI
2 2 1 8 2 52 2 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETUT BUDIANE
3 3 1 0 1 19 1 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 28 3 1 1 0 0 0 0 0
1805080108990002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT NYOMAN ALAD
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081803100006 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 2500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KADEK SUWARNI
1 2 1 1 1 52 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805083721530002

KETUT MURNI YATI

2 3 1 8 1 8 1 0 2 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KOMANG SRIYANTI
3 3 1 8 1 14 1 0 2 0 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 1

NYOMAN ALADIN
4 1 1 0 1 46 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 1 1 0 0 0 0
1805080206720005

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT MADE MARI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081007130062 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 12500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NI PUTU SURIANI ASIH
1 4 1 4 2 26 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
1805086406930005

WAYAN BAJRA SAPUTRA

2 5 1 5 1 2 1 -1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
1805082810170004

MADE MARI
3 1 1 1 2 61 4 0 1 4 2 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
1805084102580002

NYOMAN SUPARTA
4 3 1 3 1 32 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 1 1 2 2 2 2
1805081212870002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT DADONG NARWI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 1
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 3
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 3
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 16

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DADONG NARWI
1 1 1 1 2 80 4 0 2 0 0 2 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KADEK ASTA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 01 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 2
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 2
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KADEK ASTA
1 1 1 1 1 25 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805083627380002

KOMANG MANIS
2 2 1 8 2 24 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805086823720002

WAYAN ARYA WIJAYA

3 3 1 8 1 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805086846820001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 01 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT I MADE MUKE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082606130005 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 2
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 1 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NI NYOMAN VIOLA RANITA
1 3 1 3 2 7 1 -1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
1805085312120002

I MADE MUKE
2 1 1 1 1 39 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 1 2 1 2 2 2
1805081002800004

NI MADE RASTI
3 3 1 3 2 14 1 0 1 1 2 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
1805085108050004

NI KETUT NITI
4 2 1 2 2 40 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 1 1 2 1 2
1805084806790002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT MEK MURTI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 1
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 2500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MEK MURTI
1 1 1 1 2 65 4 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 1 / 15 3 1 0 0 0 0 0 0

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KETUT TANGEN
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081903130018 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 12500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KETUT TANGEN
1 1 1 1 1 38 2 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805086588350002

MADE RADITYA
2 3 1 3 1 7 1 0 1 1 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805086437630001

WAYAN EKA SARI

3 3 1 3 2 15 1 0 1 1 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805088673200003

KETUT KARNI
4 2 1 2 2 33 2 0 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 1 0 0 1 1
1805087012850001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN BAWA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081112150009 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 2
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 2 / 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN BAWA
1 1 1 1 1 35 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 4 0 0 0 0 0 0
1805084268310001

WAYAN MAYA SAFITRI

2 3 1 3 1 7 1 0 2 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETUT IDA WATI

3 2 1 0 2 33 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 1 0 0 0 1
1805084505860009

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN TULU
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805080608080003 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 2
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KOMANG SEMARE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 02 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081204130007 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 2
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 6
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMANG SEMARE
1 1 1 1 1 26 2 1 1 12 0 0 0 2 4 8 2 1 / 28 3 1 0 0 0 0 0 0
1805088626560002

WAYAN FARREL WIJAYA

2 3 1 3 1 3 1 0 1 1 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805085475430001

KADEK SULASTRI
3 2 1 2 2 33 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 21 0 1 1 0 0 1 1
1805085111850004

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KOMANG SUBAGIE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805083004190003 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 4 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 12500 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMANG KASIH
1 2 1 2 2 19 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
1812045501000004

WAYAN MARI
2 6 1 6 2 65 4 0 1 4 2 0 0 2 1 3 0 1 / 15 12 1 1 2 2 2 2 2
1805081507540001

KOMANG SUBAGIE
3 1 1 1 1 21 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 28 3 1 1 1 2 2 2 2
1805084907980005

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT NENGAH LATRE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081903130021 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300160833
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NENGAH LATRE
1 1 1 1 1 49 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 1 0 0 0
1805081706700001

KOMANG SUKE DANE

2 3 1 3 1 17 1 0 1 1 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805081305020001

WAYAN NESTRI
3 2 1 2 2 48 2 1 1 0 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 0 1 0 0 0
1805084201710001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN SARI
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082609130004 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 40

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMANG WIDIANA
1 3 1 3 1 17 1 0 1 0 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082108020001

KADEK WASTRI
2 3 1 3 2 20 1 0 1 0 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805085910980001

WAYAN SARI
3 1 1 1 2 55 4 1 1 0 2 0 0 2 1 8 1 1 / 28 21 4 1 0 1 0 0 0
1805084411630001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT KOMANG SUKADANE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 4
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081405120025 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 9
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300186737
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMANG SUKADANA
1 1 1 1 1 35 2 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 0 0 1 0 0 0
1805082008840006

WAYAN ANGGA
2 3 1 3 1 9 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805080809090001

NI LOH SURYANI
3 3 1 3 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1805086004930003

NENGAH DIASIH
4 2 1 2 2 32 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 1 1 0 1 1
1805086509860004

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN DARMA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 3 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 54

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 2
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 1
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN DARMA
1 1 1 1 1 35 2 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805081526930002

WAYAN CANDRI
2 2 1 2 2 32 2 0 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082607990004

WAYAN FITRI
3 3 1 3 2 7 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805080704910001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT MADE SANE
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805081903130023 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 3 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 10000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 173300162216
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MADE SANE
1 1 1 1 1 22 2 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805080407910002

WAYAN REVIANA
2 3 1 3 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805081505150003

WAYAN SUKARTI
3 2 1 0 2 24 2 1 1 0 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 21 0 1 0 0 0 0 0
1805084406940002

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT PUTU KARMA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 2
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 1805082506110002 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 3
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMANG KERTI
1 2 1 2 2 28 2 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 0 1 2 2 2
1805081206910002

PUTU KARMA
2 1 1 1 1 34 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 3 1 1 1 1 2 2 2
1805080606850001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42


1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 4 RT 03 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten TULANG BAWANG 08 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BANJAR AGUNG 030 8. Nama KRT WAYAN DARSANA
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) WARGA INDAH JAYA 016 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS RW 04, RT 03 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 3 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 28

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 6
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 20000 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 6
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 8
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 3
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAYAN DARSANA
1 1 1 1 1 24 2 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 3 1 0 0 0 0 0 0
1805081206910005

LUH EKA
2 2 1 2 2 22 2 0 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082607990002

WAYAN SAPUTRA
3 3 1 3 1 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1805082205920001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 20/01/20 22:19:42