LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN ( LPLPV )

UPTD PUSKESMAS PESANTREN 1 KOTA KEDIRI

TAHUN 2019
LAPORAN BULAN JANUARI
PERMINTAAN BULAN FEBRUARI

Stok Nomor Experid Kondisi

No Nama Vaksin Satuan Pemberian Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Keterangan
Awal Batch Date VVM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 BCG Ampul 15 0 15 7 8 15 15 3767129 Dec-19 A
Pelarut BCG Ampul 15 0 15 7 8 15
2 BOPV 10 dosis Vial 20 0 20 17 3 25 2052818 May-19 A
Penetes Polio Biji 20 0 20 17 3 25
3 Polio Injeksi Vial 26 0 26 7 19 10 IPQ018A18 Apr-20 A
4 Pentavalen Vial 14 0 14 12 2 60 5042818 Jul-20 A
5 HB Uniject Pouch 22 0 22 19 3 30 3653217 Jan-20 A
6 TD Vial 16 0 16 2 14 0
7 Measles Rubella Vial 75 0 75 8 67 0
8 DT Vial 0 0 0 0 0
9 Spuid 0,05 Biji
10 Vaksin Meningitis Vial
Kediri, 19 - 2 - 2019

Mengetahui/Menyetujui Kepala UPTD Puskesmas Pesantren 1

Yang Menerima Yang Memberikan Kepala Seksi P2MK Kota Kediri

……………………. ……………………... Yuni Ulifah, SKM dr. Gretta Hapsari Amalya

NIP. 140 325 589 NIP. 19800409 200902 2 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN ( LPLPV )
UPTD PUSKESMAS PESANTREN 1 KOTA KEDIRI
TAHUN 2019
LAPORAN BULAN PEBRUARI
PERMINTAAN BULAN MARET

Stok Nomor Experid Kondisi

No Nama Vaksin Satuan Pemberian Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Keterangan
Awal Batch Date VVM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 BCG Ampul 8 15 23 7 16 0
Pelarut BCG Ampul 8 15 23 0 23 0
2 BOPV 10 dosis Vial 3 25 28 15 13 15
Penetes Polio Biji 3 25 28 0 28 0
3 Polio Injeksi Vial 19 10 29 8 21 0
4 Pentavalen Vial 2 60 62 22 40 0
5 HB Uniject Pouch 3 15 18 17 1 25
6 TD Vial 14 0 14 1 13 0
7 Measles Rubella Vial 67 0 67 67 0 20 ed 03/19
8 DT Vial 0 0 0 0
9 Spuid 0,05 Biji
10 Vaksin Meningitis Vial
Kediri, 12 - 3 - 2019

Mengetahui/Menyetujui Kepala UPTD Puskesmas Pesantren 1

Yang Menerima Yang Memberikan Kepala Seksi P2MK Kota Kediri

……………………. ……………………... Yuni Ulifah, SKM dr. Gretta Hapsari Amalya

NIP. 140 325 589 NIP. 19800409 200902 2 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN ( LPLPV )
UPTD PUSKESMAS PESANTREN 1 KOTA KEDIRI
TAHUN 2019
LAPORAN BULAN PEBRUARI
PERMINTAAN BULAN MARET

Stok Nomor Experid Kondisi

No Nama Vaksin Satuan Pemberian Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Keterangan
Awal Batch Date VVM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 BCG Ampul 15 0 15 15
Pelarut BCG Ampul 15 0 15 15
2 BOPV 10 dosis Vial 20 0 20 20
Penetes Polio Biji 20 0 20 20
3 Polio Injeksi Vial 26 0 26 26
4 Pentavalen Vial 14 0 14 14
5 HB Uniject Pouch 22 0 22 22
6 TD Vial 16 0 16 16
7 Measles Rubella Vial 75 0 75 75
8 DT Vial 0 0 0 0
9 Spuid 0,05 Biji
10 Vaksin Meningitis Vial
Kediri, 12 - 3 - 2019

Mengetahui/Menyetujui Kepala UPTD Puskesmas Pesantren 1

Yang Menerima Yang Memberikan Kepala Seksi P2MK Kota Kediri

……………………. ……………………... Yuni Ulifah, SKM dr. Gretta Hapsari Amalya

NIP. 140 325 589 NIP. 19800409 200902 2 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN ( LPLPV )
UPTD PUSKESMAS PESANTREN 1 KOTA KEDIRI
TAHUN 2019
LAPORAN BULAN MARET
PERMINTAAN BULAN APRIL

Stok Nomor Experid Kondisi

No Nama Vaksin Satuan Pemberian Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Keterangan
Awal Batch Date VVM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 BCG Ampul 16 0 16 7 9 10
Pelarut BCG Ampul 23 0 23 8 15 10
2 BOPV 10 dosis Vial 13 0 13 11 2 25
Penetes Polio Biji 28 0 28 0 28 25
3 IPV Vial 21 0 21 3 18 0
4 Pentavalen Vial 40 0 40 20 20 25
5 HB Uniject Pouch 1 25 26 16 10 15
6 TD Vial 13 0 13 2 11 0
7 Measles Rubella Vial 60 10 70 60 ED + 7 3 15 ED 03/19 = 60 Vial
Pelarut MR Ampul 67 0 67 9 58 0
8 Spuid 0,05 Biji
9
Kediri, - 4 - 2019

Mengetahui/Menyetujui Kepala UPTD Puskesmas Pesantren 1

Yang Menerima Yang Memberikan Kepala Seksi P2MK Kota Kediri

……………………. ……………………... Yuni Ulifah, SKM dr. Gretta Hapsari Amalya

NIP. 140 325 589 NIP. 19800409 200902 2 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN ( LPLPV )
UPTD PUSKESMAS PESANTREN 1 KOTA KEDIRI
TAHUN 2019
LAPORAN BULAN : APRIL 2019
PERMINTAAN BULAN : MEI 2019

Stok Nomor Experid Kondisi

No Nama Vaksin Satuan Pemberian Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Keterangan
Awal Batch Date VVM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 BCG Ampul 9 10 19 8 11 5
Pelarut BCG Ampul 15 10 25 8 17 5
2 BOPV 10 dosis Vial 2 30 32 2 30 20
Penetes Polio Biji 28 30 58 2 56 20
3 IPV Vial 18 0 18 5 13 5
4 Pentavalen Vial 20 25 45 24 21 20
5 HB Uniject Pouch 10 20 30 25 5 40
6 TD Vial 11 0 11 2 9 0
7 Measles Rubella Vial 3 15 18 7 11 10
Pelarut MR Ampul 58 0 58 7 51 10
8 Spuid 0,05 ml Biji
9 Spuid 0,5 ml Biji
10 Spuid 5 ml Biji
11
12
Kediri, 10 - 5 - 2019

Mengetahui/Menyetujui Kepala UPTD Puskesmas Pesantren 1

Yang Menerima Yang Memberikan Kepala Seksi P2MK Kota Kediri
……………………. ……………………... Yuni Ulifah, SKM dr. Gretta Hapsari Amalya
NIP. 140 325 589 NIP. 19800409 200902 2 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN ( LPLPV )
UPTD PUSKESMAS PESANTREN 1 KOTA KEDIRI
TAHUN 2019
LAPORAN BULAN : MEI 2019
PERMINTAAN BULAN : JUNI 2019

Stok Nomor Experid Kondisi

No Nama Vaksin Satuan Awal Pemberian Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Batch Date VVM Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 BCG Ampul 11 5 16 8 8 10
Pelarut BCG Ampul 17 5 22 8 14 10
2 BOPV 10 dosis Vial 30 20 50 18 32 20
Penetes Polio Biji 56 20 76 18 58 20
3 IPV Vial 13 5 18 8 10 5
4 Pentavalen Vial 21 20 41 22 19 20
5 HB Uniject Pouch 5 40 45 26 19 25
6 TD Vial 9 0 9 1 8 0
7 Measles Rubella Vial 11 10 21 7 14 10
Pelarut MR Ampul 51 10 61 7 54 10
8 Spuid 0,05 ml Biji
9 Spuid 0,5 ml Biji
10 Spuid 5 ml Biji
11
12
Kediri, 17 Juni 2019

Mengetahui/Menyetujui Kepala UPTD Puskesmas Pesantren 1

Yang Menerima Yang Memberikan Kepala Seksi P2MK Kota Kediri
 Diyah Retno Wulan ……………………... Yuni Ulifah, SKM dr. Gretta Hapsari Amalya
NIP. 19791226 200604 2 023 NIP. 140 325 589 NIP. 19800409 200902 2 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN ( LPLPV )
UPTD PUSKESMAS PESANTREN 1 KOTA KEDIRI
TAHUN 2019
LAPORAN BULAN : MEI 2019
PERMINTAAN BULAN : JUNI 2019

No Nama Vaksin Satuan Stok Awal Pemberian Persediaan Pemakaia

n Sisa Stok Permintaa
n
Pemberia Nomor Batch
n Experid Date Kondisi
VVM Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 BCG Ampul 8 10 18 18 0 10 10 376131 12/1/2019 9 dipakai + 9 Rusak = 18 vial
Pelarut BCG Ampul 14 10 24 9 15 10 10
2 BOPV 10 dosis Vial 32 10 42 42 0 30 30 2050219 1/1/2021 16 dipakai + 26 Rusak = 42 vial
Penetes Polio Biji 58 0 58 16 42 0 0
3 IPV Vial 10 5 15 15 0 10 10 2050219 1/1/2021 6 dipakai + 9 Rusak = 15 vial
4 Pentavalen Vial 19 20 39 14 25 0 0
5 HB Uniject Pouch 19 0 19 13 6 30 30 IPQ018A18 4/1/2020
6 TD Vial 8 0 8 2 6 0 0
7 Measles Rubella Vial 14 5 19 19 0 10 10 0128WO48OZ 3/31/2020 7 dipakai + 12 Rusak = 19 vial
Pelarut MR Ampul 54 0 54 2 52 10 10
8 Spuid 0,05 ml Biji
9 Spuid 0,5 ml Biji
10 Spuid 5 ml Biji
11
12
Kediri, 9 Juli 2019

Mengetahui/Menyetujui A.n. Kepala UPTD Puskesmas Pesantren 1 Kota Kediri

Yang Menerima Yang Memberikan Kepala Seksi P2MK Kasubag Tata Usaha

Diyah Retno Wulan Sulistyono Yuni Ulifah, SKM Mega Umbara, SKM
NIP. 19791226 200604 2 023 NIP. 19840221 201001 1 015 NIP. 140 325 589 NIP. 19850812 201001 2 020